Зависимость

Лысогор В. Н.

 

Цель: прояснить психические источники различных форм зависимости с тем, чтобы лучше понимать людей с подобными проблемами и улучшить свою работу с ними.

Зависимость – это стремление полагаться на другого в целях получения удовлетворения и (или) адаптации.

Фрейд указывал на ее значение для удовлетворения либидо, формирование здоровых привязанностей к объектам, развития Я и Сверх-Я.

По словам Малер – «либидинозная доступность матери – в связи с эмоциональной зависимостью ребенка – способствует оптимальному развитию врожденного потенциала» ребенка.

Зависимость является нормальным аспектом существования человека, его психического развития и объектных отношений. Незрелость и беспомощность ребенка побуждают и утверждают потребность в объекте, матери, которая посредством кормления, ухода жизненно необходима.

Анна Фрейд предложила наличие следующей линии развития: «от зависимости к уверенности в себе и взрослым объектным отношениям».

Однако зависимость сохраняется на протяжении всей жизни, и многие патологические состояния, в которых она играет ключевую роль, возникают в контексте неудовлетворительных, искаженных или неудавшихся отношений с первичными объектами.

Хотя зависимость оказывает влияние на развитие и переживается как потребность, в целом она имеет уничижительное значение, предполагающее чрезмерную или несоответствующую возрасту потребность полагаться на другого.

Чрезмерная зависимость чаще всего встречается у лиц с «орально зависимым» характером и основана на дефектах нормальной зависимости.

Зависимость от объектов, может смещаться  на — работу, деньги, секс, еду, лекарства, алкоголь, сигареты, наркотики, азартные игры (компьютерные игры), просмотр ТВ, сериалов, религию и т.д. Тоесть, возникает неверное отношение к предметам, деятельности, организациям и т.д., которые наделяются особым смыслом, влечением.

Аналитики различных психоаналитических школ, раскрывая тему зависимости, отмечают, что по предмету зависимости, например работа или наркотик, принимающийся внутривенно и изменяющий сознание, можно судить о величине психической проблематики или ее динамике.

Прояснять тему патологической зависимости будем на примере наиболее разрушительной ее формы – наркотической зависимости.

Проблемы раннего развития Я и влечений с точки зрения общей психоаналитической теории развития и с учетом физиологического подхода изложены в монографии Кристала и Раскина. То, как развивается толерантность к аффектам, можно понять, если рассмотреть развитие ребенка в раннем возрасте. Первоначально страх и боль пока еще тесно связаны друг с другом и оказывают взаимное влияние. Согласно Анне Фрейд, младенец воспринимает любое повышенное напряжение, недомогание или неудовольствие как боль. Но поскольку болевой порог в этом возрасте очень низок, то в результате довольно быстро возникает травматическая ситуация. В таких травматических ситуациях мать, предоставляющая укрытие и по возможности устраняющая напряжение, выступает в качестве щита и развивает у ребенка способность самостоятельно переносить напряжение и аффекты. При избытке раздражения, тревоги, вызванной утратой, угрозой утраты или недостаточной проективной функции матери, хаотичные реакции младенца проявляются всецело соматопсихически в форме первичного аффекта, в котором уже невозможно различить тревогу, депрессию, ярость и сопутствующие соматические феномены, и в котором младенец остро переживает угрозу уничтожения.

В ходе развития ребенка при благоприятных объектных отношениях толерантность ребенка к фрустрации все более возрастает, тревога и печаль дифференцируются; тревога относится теперь к ситуациям угрозы, печаль к утрате объектов и чувству беспомощности. При этом все более возрастает умение различать то, что действительно опасно, и то, что не представляет угрозы, а также внутренние и внешние раздражители. В соответствии с переживанием защищенности и уверенностью, что мать всегда принесет облегчение, ребенок начинает понимать, что неприятное состояние носит временный характер, и не является опасным.

В ходе развития ребенка при хороших объектных отношениях с матерью аффективная толерантность ребенка все более возрастает, фрустрация вызывает все менее значительные аффекты, которые выражаются вербально и могут быть переработаны; тем самым открывается путь к сублимации. В связи с этим все более нивелируются и соматические сопутствующие явления.

При отсутствии или недостатке объектных отношений с матерью у наркомана это развитие нарушается. Он фиксируется на ранней стадии переработки боли или заново к ней регрессирует. Он находится в состоянии латентной беспомощности, в которой обычные и нормальные повседневные неприятности, не говоря уж о конфликтах, переживаются им как невыносимая фрустрация, как болевой шок, с которым он не в состоянии справиться. Он чувствует (разумеется, этого не сознавая), что ему грозит исходящая от первичного аффекта опасность полной дезинтеграции. Это состояние означает для него тотальное уничтожение.

Словно младенец, наркоман реагирует смесью из отвергающей ярости и одновременного стремления к абсолютной защищенности. При этом невыносимое напряжение переживается с детским чувством того, что окружающие обязаны предоставить ему облегчение и защитить. Когда эта помощь не приходит, а детские чрезмерные притязания не удовлетворены, наркоман чувствует себя обманутым в своих элементарных потребностях. Окружение воспринимается как жестокое, бессердечное и враждебное, и годится любое средство, лишь бы облегчить это отчаянное положение. Поэтому наркоман полагает также, что не несет никаких обязательств перед обществом, которое не сумело ему помочь. Вместо людей, в которых он разочаровался, наркоман возлагает все свои надежды на магически исцеляющее воздействие наркотика. Из нарушенных отношений ребенка с родителями, особенно с матерью, через нарушенные репрезентации объектов и себя самого развивается базисное нарушение, а именно патологическое образование Я и Сверх-Я с явно нарушенными функциями защиты.

В рамках нормального развития происходят беспрерывные слияния и расслоения репрезентантов себя и объектов, причем стабилизирующие репрезентанты Самости возникают только тогда, когда в сознании образовались стабильные репрезентанты объектов. Объектные репрезентации раннего детства наполнены либидинозными желаниями доминирующих в это время парциальных влечений и подвергаются соответствующему обращению, то есть принимаются внутрь словно пища или выбрасываются как испражнения. Подобные инфантильные содержания представлений играют у наркоманов определенную роль и в дальнейшем, как в их отношении к окружающему миру, так и в аспекте символического значения наркотика.

Особенно важным для развития Я и, соответственно, развития репрезентантов себя и объектов является решение проблемы раннедетской амбивалентности и агрессии: очень сложных процессах проекции, интроекции и идентификации. Речь идет о том, что, с одной стороны, в процессе индивидуации достигается постепенное отделение от объекта, с другой стороны, благодаря работе печали при этом может быть решена проблема амбивалентности и, следовательно, агрессии. В процессе этой работы либидо и агрессия постоянно переносятся с объекта любви на себя и обратно, одновременно происходит также перенос на различные объекты вместе с временным слиянием, отделением или воссоединением. При этом возникает отчетливая тенденция к либидинозному наполнению составного объекта, тогда как агрессия направляется на другой объект. Постепенно это удается, и суть работы печали как раз и состоит в том, чтобы направить любовь и ненависть на взаимосвязанный объект и внешне от него отделиться, тогда, как внутренне он может сохраниться в качестве внутреннего объекта. Если же раннедетские отношения переживаются как неудовлетворительные (по различным причинам), что является типичным для наркомана, и из-за этого не только фрустрируется сфера потребностей, но и даже появляется к ним недоверие, то в результате, с одной стороны, возникает чувство зависимости и беспомощности, страх отделения, с другой стороны — интенсивный агрессивный катексис. В рамках этой констелляции агрессивные импульсы, переживаемые в фантазии в качестве деструктивных, воспринимаются как недопустимые, поскольку они значительно усиливают и без того уже интенсивный страх утраты объекта, который может покинуть или оказаться разрушенным.

Тщетная или неудачная попытка решения этой проблемы заключается в расщеплении объектов на «добрые» и «злые», и одновременном образовании соответствующих репрезентантов себя и объектов, которые, однако, не интегрируются. Направленная на объекты агрессия, является причиной нарушений самовосприятия и возникновения чувства вины. В результате аддикт, с одной стороны, стремится к соединению репрезентантов себя и объектов и, следовательно, к слиянию с внешними объектами, но, с другой стороны, вследствие амбивалентности детского развития этого боится. При развитии зависимости наркотик, как уже говорилось, представляет собой особый объект, который наделен бессознательными агрессивными и либидинозными энергиями и поэтому, подобно прежним объектам, является одновременно желанным и пугающим, но никогда не воспринимается в своем тотальном значении, то есть как добрый исцелитель и в то же время как злобный преследователь. Из-за этого наркоман может сначала проклинать наркотик, а затем к нему стремиться, никогда не достигая полностью интегрированного его образа.

Из сказанного ясно, что нарушение репрезентации себя и объектов означает одновременно возникновение дефекта в Я и в Сверх-Я, и что вследствие злокачественных репрезентаций себя и объектов нарушается образ себя и вместе с тем необходимый нарциссизм. При любом наркотическом расстройстве индивид страдает от основного изъяна, изъяна в ядре своей личности, по сути, он страдает от последствий дефекта в Самости (Кохут). «Наркоман… нуждается в наркотике, полагая, что наркотик может исцелить центральный дефект в его Самости. Он становится для него заменой объекта Самости, покинувшего его — с травмирующей силой и поспешностью — в тот момент, когда он должен был еще чувствовать, что обладает полным контролем над его реакцией в соответствии со своими потребностями, словно тот является частью его самого. Принимая наркотик, он символически заставляет объект Самости признать его и успокоить или же он символически заставляет идеализированный объект Самости достичь полного слияния с ним и таким образом позволить ему разделить с ним магическую силу». Эти попытки самоисцеления не могут, однако, привести к успеху, поскольку ни одна психическая структура не формируется, а дефект остается. «Это похоже на то, как если бы человек с огромной фистулой в желудке пытался утолить едой свой голод» (Kohut).

В силу особой роли дефекта Сверх-Я в формировании наркотической зависимости рассмотрим еще несколько положений. При нормальном развитии ребенок не только способен выносить напряжение, поскольку мать выступает в роли защитницы и обеспечивает удовлетворение влечений; наряду с этим формируется нарциссическое само восприятие человека. В своем эмоциональном представлении ребенок вначале является таким, каким его воспринимают родители (Erikson). Если его любят, то его самооценка повышается. Эта самооценка стабилизируется, когда поведение родителей, их требования и запреты интроецируются, то есть воспринимаются ребенком как постоянная составная часть его Я и Сверх-Я. Из любви к родителям ребенок способен терпеть напряжение, вызванное влечениями, и фрустрацию, обретение или сохранение любви родителей становятся все более важным, нежели непосредственное удовлетворение влечения. В результате постепенно формируется стабильное Сверх-Я. Развитию Сверх-Я принадлежит, однако, не только критическая цензурирующая функция, которая выражается в совести в виде напряжения между реальной и идеальной Самостью и субъективно ощущается как плохое настроение, печаль или угрызения совести; Сверх-Я оказывает также значительное стабилизирующее воздействие на самовосприятие. Именно это прежде всего и нарушено у наркоманов

Сформированное Сверх-Я дает человеку внутреннюю независимость, освобождая его от одобрения или неодобрения со стороны окружающих, то есть, по словам Кохута, эти первоначально внешние источники нарциссического обеспечения постепенно преобразуются в эндопсихические источники или структуры, они превращаются в придающие уверенность чувство собственной ценности и отношения с интроецированным идеалом. Кохут утверждает даже, что наркотики не просто являются заменой любимого объекта, а занимают место отсутствующих психических структур. Аналитики кляйнианской школы усматривали в наркотиках замену объектных отношений, что не является взаимоисключением, ибо рассмотрение наркотика как замены объекта сопоставимо с рассмотрением наркотика как замены структурного дефекта.

. Благоприятное развитие Я и Сверх-Я предполагает также действительное освобождение от родителей через работу печали. Родители оцениваются реалистично, и по отношению к ним человек начинает занимать хотя и по-прежнему позитивную, но уже сравнительно нейтральную позицию. Иначе обстоит дело у наркомана: он вынужден протестовать против своих родителей, потому что, в сущности, не преодолел архаической объектной зависимости. Для него процесс освобождения от родителей (или образа родителей) не завершился. Хотя внешне он вроде бы протестует против всякой зависимости от родителей, бессознательно он в то же время стремится к растворению в родителях или в замещающих их объектах и живет с представлением, что существуют объекты-родители, удовлетворяющие любые потребности. Перед ним постоянная дилемма: с одной стороны, желание отделиться и внешний протест, с другой стороны — страх отделения и желание слиться. Выбранное наркотическое средство становится любимым и ненавистным подобно родителям, его надо постоянно иметь при себе вместо некогда защищавших, но также и преследовавших родителей. С его помощью можно одновременно залечить нарциссические раны и уничтожить в себе нежелательные элементы родителей. Однако уничтожение воспринятых интроектов оказывается возможным лишь через самобичевание, а в экстремальном случае через самоуничтожение. В этом как раз и состоит трагедия человека, а именно современного наркомана, поскольку другой, нормальный путь совладания с интроектами через утомительную работу печали стал невозможным.

Для наркоманов характерно то, что садистское воздействие примитивного Сверх-Я наряду с медикаментозным саморазрушением проявляется не столько в чувстве вины и конфликтах совести, как это обычно бывает у алкоголиков, сколько в том, что уже в преморбиде примитивное Сверх-Я наркоманов ведет к постоянным внешним конфликтам с родителями и окружающим миром, которые влекут за собой все более тяжелые последствия.

Цинберг констатировал, что саморазрушение наркоманов реализуется в постоянных несчастных случаях и наносимых себе увечий.

В этом контексте следует отметить работу Цаца, который показывает, что наркомания очень часто представляет собой «контрфобический механизм», то есть является символическим, добровольным и драматизированным воспроизведением опасной ситуации, с которой сталкивается Я наркомана, чтобы доказать себе свою (мнимую) неуязвимость (при этом, однако, натыкается на глубинные страхи и наносит себе вред).

Вследствие патологии развития Я и Сверх-Я, а также недостаточной работы печали у многих наркоманов, несмотря на всю их депрессивность, настоящая депрессия не развивается. Скорее, они находятся в стадии диффузного недомогания. Причина телесного или душевного напряжения проективно переносится на общество, и вместе с Г. и Й. Лёвенфельдами можем говорить о «синдроме неудовлетворенности культурой», под которым понимается состояние, в котором пациент едва может описать, от чего он на самом деле страдает, но предъявляет диффузные жалобы на недовольство, внутреннее напряжение, ненависть к себе, депрессивное настроение, нежелание жить, ощущение пустоты, неспособность любить и т.д.

В этой связи Вурмсер указал на расстройство, которое он выразительно окрестил «гипосимволизацией». Речь идет о рудиментарно развитой способности вербализировать свои аффекты и развивать необходимую для преодоления проблем внутреннюю жизнь в фантазии, из-за чего одновременно редуцируются также сопровождающие аффекты и прежде всего компоненты тревоги.

Подобные рассуждения о недостаточном речевом преодолении аффектов встречаются также у Кристала и Раскина и фом Шайдта. Этими нарушениями, естественно, подкрепляются проективные механизмы в ущерб самостоятельной переработке. В теоретическом отношении нельзя однозначно решить, является ли эта гипосимволизация, часто связанная с ощущением внутренней пустоты и находящая в ней выражение, действительно дефектом Я или особой формой защитного механизма.

В своих рассуждениях аналитики не исключают и усиливающегося влияния социокультурных факторов на возникновение наркомании, тем не менее, основную причину появления зависимости психоанализ усматривает в индивидуальной патологии развития. Вурмсер в этой связи говорил о причинной иерархии в психоаналитическом смысле, где нарциссическое нарушение личности выступает в качестве главной причины, актуальный нарциссический кризис — непосредственной причины заболевания, а общественная ситуация — в качестве привходящего фактора. При этом отдельные факторы не дополняют, а обусловливают друг друга. Так, например, индивидуальная патодинамика акцентуируется и потенцируется культурными, социальными и групповыми динамическими проблемами. Совершено естественно, что особенно в период физиологической дезинтеграции с повышенным и неприятным напряжением, как например, в подростковом возрасте, человек склонен к приему сулящих облегчение веществ. Именно пубертат оказывается серьезной проблемой для невротических индивидов, особенно в нашей современной культуре. Здесь проявляется разрыв между не знающим запретов миром ребенка и возникающими чрезмерными внешними требованиями.

Аспекты психоаналитической психотерапии

Проводимое лечение с аддиктами позволяет раскрыть характерологические защиты и выявить нарушенные объектные отношения, исследовать и модифицировать их  в контексте развивающихся отношений с аналитиком.

В целом можно сказать, что при лечении необходимо учитывать глубину их расстройства, нарциссическую уязвимость с низкой толерантностью к фрустрации, а также считаться с постоянной возможностью рецидивов и даже угрозой прерывания лечения. Поэтому внешние и внутренние нагрузки, в том числе исходящие от психотерапевта, должны дозироваться с крайней осторожностью и применяться своевременно. Цели — укрепления Я можно достичь только в том случае, если пациенту удается развить позитивный перенос, причем нельзя избежать того, что какое-то время терапевт сам будет выступать в качестве «наркотика».

Психотерапевт выступает, с одной стороны, скорее как помощник в преодолении аффектов, с другой — как помощник в обращении с внешней реальностью. Важной целью лечения является понимание регрессивных аффектов и регрессивных объектных отношений. Регрессии же к магическому мышлению способствуют амбивалентность, страх агрессии.

Сложность контрпереноса обусловлена главным образом агрессией, порождаемой бесконечными и ненасытными оральными фантазиями, и психотерапевт подвергается постоянной опасности дать слишком много или слишком мало. Пациент должен отказаться от своей магической веры, что токсические объекты являются самыми надежными. Но это возможно лишь при понимании их функции и связанных с ними фантазий, и только тогда направленные на наркотики импульсы удается обратить в позитивную сферу.

После внимательного рассмотрения этих основных пунктов не остается сомнения в том, что для многих аддиктов психоаналитическая психотерапия имеет решающее терапевтическое значение, поскольку психоанализ поныне остается единственной формой терапии, где действительно пытаются проработать глубокие регрессивные конфликты.

Удовлетворение, к которому стремится наркоман, в конечном счете, оказывается неосуществимым, из-за чего, в сущности, он остается неудовлетворённым и в рамках терапии. Отчаянное стремление к этому удовлетворению становиться источником чрезмерных требований к человеку, занимающемуся лечением наркомана. Именно у наркомана — это следует еще раз подчеркнуть особо — главная проблема заключается в том, что человек, не имеющий аналитического образования и пытающийся ему помочь, в форме контрпереноса оказывается, вовлечен в его проблематику. Ему проективно навязывается либо роль родителей, которые должны испытывать вину, и тогда он сам начинает отчаянно искать помощи, либо роль родителей, резко отвергающих несоразмерные требования.

Еще одна опасность заключается в том, что терапевт — особенно это типично для лечения молодых наркоманов — сознательно или бессознательно идентифицируется с установкой протеста у пациента, и тем самым с аналитической точки зрения вовлекается в процесс проективной идентификации.

При этом оба, терапевт и пациент, могут оказаться вовлечены в процесс симбиотического слияния, который удовлетворяет бессознательные инфантильные желания, но не приводит к прогрессивному терапевтическому развитию патодинамики. В такого рода крайних случаях индивидуальная зрелость подменяется общим политическим сознанием и активностью.

Терапия должна исходить из того, что пациент с помощью работы печали должен быть возвращен в реальный мир, каким бы несовершенным он ни казался. Его претензии к прошлому могут быть вполне оправданными и иногда даже подкрепляться. Тем не менее, во взрослой жизни невозможно полное возмещение потребностей раннедетской фазы. Настоящее и зрелое удовлетворение должно возникать из активной позиции по отношению к миру и проблемам прошлого.

Как бы этого не хотелось, невозможно установить здесь обязательные для всех правила.

Литература

1) Генри Кристал «Нарушение эмоционального развития при аддиктивном поведении»

2) Генри Кристал «Саморепрезентация и способность к заботе о себе: наркотическая и алкогольная зависимость и психоаналитическая теория»

3) Джекоб Джекобсон «Преимущества полимодального подхода к пониманию аддиктивного поведения»

4) Лэнс М. Додс «Наркотическая зависимость, беспомощность и нарциссическая ярость»

5) Лэнс М. Додс «Психическая беспомощность и психология аддикции»

6) Маргарет Литтл «Кто такой алкоголик?»

7) Отто Кернберг «Пограничная организация личности»

8) Эдвард Дж. Ханзян «Уязвимость сферы саморегуляции у аддиктивных больных: возможные методы лечения»

9) Эдит Сэбшин «Психоаналитические исследования аддиктивного поведения: обзор»

10) Эрнст Люрссен «Проблема наркомании с точки зрения современного психоанализа»

11) Барнес Э. Мур, Бернард Д. Файн «Психоаналитические термины и понятия»