Паоло Фонда
Мне хотелось бы рассмотреть некоторые аспекты психоаналитического обучения, главным образом в том его виде, как оно понимается и осуществляется в западных психоаналитических обществах согласно предписаниям Международной психоаналитической ассоциации (МПА). Также я попытаюсь изложить некоторые соображения касательно обучения психоаналитически ориентированной психотерапии.
Краеугольными камнями психоанализа являются:
— психологический детерминизм,
— существование и функционирование динамического бессознательного,
— свободные ассоциации как метод исследования,
— терапия, в которой основополагающую роль играет перенос.
Как хорошо известно, традиционно слово «психоанализ» может пониматься трояко и обозначать:
— терапию,
— метод исследования,
— комплекс теоретических наработок.
В действительности невозможно разделить три этих аспекта психоанализа, и психоаналитику в своей деятельности следует принимать в расчет все эти значения, возможно, уделяя им неодинаковое внимание. То же самое относится к аналитическому обучению, независимо от стремления аналитика сосредоточиться главным образом на терапии или же на исследовательской работе.
ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Позвольте мне остановиться лишь на нескольких аспектах психоаналитического лечения, чтобы лучше уяснить, каким нуждам отвечает психоаналитическое обучение.
В психоаналитической терапии — так же, как в исследовательском [аналитическом] подходе — обязательно используется определенный инструментарий, а именно — ментальное пространство аналитика и его эмоциональная отзывчивость. Это базовые элементы взаимоотношения с пациентом. В этом смысле уже много десятилетий мы делаем акцент на таких феноменах, как перенос, контрперенос и эмпатия. Значение этих элементов подчеркивается, например, в работах Ракера по контрпереносу (Racker, 1968), Винникоттовом понятии о холдинге (holding) (Winnicott, 1958), Бионовом — о ментальном контейнировании (mental containment) (Bion, 1962), и Кохутовом — об эмпатии (Kohut, 1959). Благодаря всему этому сегодня мы лучше понимаем, что происходит в ходе эмпатической идентификации аналитика с пациентом и, в более общем смысле, — в рамках психоаналитического взаимоотношения.
Психоаналитическая терапия — чрезвычайно чувствительный и деликатный процесс, в котором устанавливается особое взаимоотношение между аналитиком и пациентом. В рамках этого взаимоотношения у пациента развивается невроз переноса, который включает в себя, помимо прочего, временное чувство зависимости, направленное в конечном итоге на укрепление его самостоятельности (autonomy). Этот процесс намеренно управляется следующими элементами, характеризующими аналитический сеттинг: пациент лежит на кушетке, аналитик находится вне его поля зрения, сеансы проводятся часто, используются свободные ассоциации, защиты прорабатываются, и дается систематическая интерпретация переноса. Ход анализа никогда не предопределен. Это значит, что в его начале неизвестна ни продолжительность аналитического лечения, ни содержание (contents), с которым предстоит иметь дело аналитической паре. Это значит, что аналитик лишь следует содержимому, которое раскрывают свободные ассоциации пациента. Именно на это указывают слова Биона о том, что в ходе сеанса аналитик должен быть «лишен памяти и желаний». Здесь требуется высокая чувствительность, корректность, уважение, воздержание от вмешательства и манипуляции со стороны аналитика, который должен обеспечить холдинг и интерпретации, не давая предписаний или советов и избегая какой бы то ни было установки на руководящие указания. Аналитик должен справляться с тревогой и страданием пациента, не противодействуя им, и контролировать как перенос, так и контрперенос, не теряя эмпатического контакта. Пациент общается с аналитиком на сознательном уровне, но, что более важно, также на уровне бессознательном, посредством слов, актов невербальной коммуникации, проективных идентификаций и т. д. Аналитик связывает эти сообщения, наполненные эмоциями, со своим теоретическим знанием, своим клиническим и личностным опытом. Таким образом, содержимое бессознательного пациента часто приобретает допускающую осмысление и передачу форму сначала в психике аналитика. И только после этого, в правильный момент и в подходящей форме, аналитик предлагает свою интерпретацию пациенту, чтобы дать тому возможность распознать это содержимое в себе самом. Разумеется, такая возможность осуществляется только тогда, когда интерпретация отвечает внутренней реальности пациента. В этом отношении воображение (imagery) аналитика, очищенное и контролируемое, подобно спокойной поверхности озера, на котором пациент может поупражняться в кораблевождении, прежде чем выйти в бурное и неизведанное открытое море своего бессознательного.
В ходе развития невроза переноса аналитик находится в центре переносных желаний и установок пациента. В этой ситуации аналитик чувствует, что отношение пациента к нему искажено, пациент не распознает его как такового. Несмотря на возможный сильный дискомфорт, аналитик должен с этим смириться и не пытаться защищать себя от идеализации и агрессии. Это не всегда легко, и может вызвать у аналитика отыгрывание (acting-outs) или приводить его к еще более опасному скрытому сговору с пациентом (insidious collusions). Если такой сговор психоаналитиком не выявляется и не преодолевается, он может стать препятствием, вызывающими остановку или даже крах аналитического процесса.
С развитием психоанализа как области научных исследований центр внимания в аналитической работе частично сместился от стремления подвергнуть осознанию то, что ранее было перемещено в бессознательное, к рассмотрению того, что происходит здесь и сейчас, между пациентом и аналитиком.
C A – Взаимоотношения в детстве
| B – Внутренние объектные отношения
A <————————-> B C – Внешние объектные отношения
| D – Отношения с аналитиком
D
Прошлое <—————> Настоящее
Воспользовавшись графической схемой ключевых направлений психоаналитической интерпретации, можно сказать, что в прошлом б?льшая часть работы проводилась над отношением В-А. В этом случае целью интерпретации главным образом была демонстрация пациенту того, что он ведет себя в рамках аналитического отношения так, как будто аналитик является объектом из его детства. Сегодня многие аналитики отдают некоторое предпочтение отношению С-В-D. Это не значит, что прошлое вообще не интерпретируется, просто многие аналитики уделяют свое внимание не одному лишь прошлому. При этом акцент делается на том, что, как и почему пациент думает и чувствует здесь и сейчас на сеансе. Таким образом мы используем возникающие в переносе чувства и содержимое внешней жизни пациента для того, чтобы прояснить те взаимоотношения между его внутренними объектами, которые представляются нам значимыми.
Я склонен рассматривать психоаналитический процесс как нечто весьма подобное развитию взаимоотношения мать-ребенок. В исходном симбиозе между матерью и ребенком существуют обширные области слияния, что допускают существование общего ментального пространства. В этом пространстве мать размещает свой аппарат продумывания мыслей, как его называет Бион (Bion, 1962), и симбиотическим образом осуществляет свою функцию контейнера эмоций ребенка. По мере взросления ребенка в процессе сепарации-индивидуации (термин М. Малер) мать изымает свой аппарат из общего ментального пространства. Но это должно происходить постепенно и параллельно «дублированию»–интериоризации этого аппарата в психике ребенка, которую ни на каком этапе нельзя лишать данной [обеспечиваемой им] функции. Если это развитие рассогласовывается, в определенных областях внутреннего мира [ребенка] часть ментального содержимого остается в своей примитивной, недифференцированной, асимволической форме и не задействуется в росте и развитии в направлении зрелого ментального функционирования. Другими словами, материнский аппарат продумывания мыслей может изыматься из самости ребенка только тогда, когда ребенок становится способным, охватывая область за областью, — посредством интериоризации данной функции — думать самостоятельно, быть контейнером для себя самого.
В ходе анализа пациент предлагает аналитику, в основном в своих свободных ассоциациях, те области его самости, которые не достигли гармоничного развития, поскольку оставшиеся на примитивном уровне элементы создают [в них] болезненные рассогласования и поддерживают угрожающие бессознательные фантазии и конфликты, полные конкретики. Он открывает эти области для того, чтобы разместить их в общем с аналитиком ментальном пространстве, где их содержимое могло бы проявляться и преобразовываться так, чтобы допускать промысливание и включение данных областей в процесс определения и разрешения вышеупомянутых конфликтов. Таким образом заблокированные области внутреннего мира могут активизироваться, а внутренние объекты развиваться и достигать лучшего и более гармоничного баланса друг с другом.
Аналитический процесс проходит разные фазы. В начале пациент осваивается и проверяет действенность взаимоотношения с аналитиком. Затем что-то изнутри заставляет его придать в переносе внешнюю форму наиболее болезненным своим частям, чего он в то же время очень боится и потому выстраивает множество защит-сопротивлений. Когда интерпретации аналитика отвечают ощущениям пациента, пациент все чаще и чаще улавливает созвучия с тем, что наличествует в его бессознательном. Рабочий союз укрепляется, конфликты становятся все более очевидными и доступными интерпретации. Угрожающие и парализующие фантазии утрачивают свою конкретику и устрашающий характер. Область осознанного фантазирования и игры расширяется, и внутренние объекты могут перемещаться более свободно, также в поисках более комфортных взаимоотношений друг с другом. После достаточно продолжительной совместной работы, пациент интроецирует аналитическую функцию, и теперь может начаться болезненная, но уже не невыносимая фаза сепарации, завершения анализа.
Процесс, разворачивающийся в аналитическом лечении, можно рассматривать со многих точек зрения. Я опишу одну из них, не исключающую остальных.
Психоаналитическое взаимоотношение между пациентом и аналитиком — процесс очень сложный, он развивается годами, в ходе сотен сеансов и на многих уровнях одновременно.
Каждый ментальный феномен в одно и то же время обладает множеством аспектов. Описывая этот феномен, мы обычно выбираем один аспект, тот, что кажется в данный момент первостепенным, однако знаем, что это искусственное упрощение. Когда, например, мы говорим о садо-мазохистских элементах в клиническом материале, в своем контексте они неразрывно связаны со множеством остальных аспектов. Поэтому мы можем рассматривать их с других точек зрения, например, уделяя внимание их нарциссическим аспектам, отношению к процессу сепарации-индивидуации, виду заключенной в них агрессивности или деструктивности, их либидинальному содержимому или внутренним объектным отношениям, на которые они указывают, до-эдипальному или эдипальному уровню, на котором они себя проявляют, и т.д.
Помимо того, что в психологическом материале, предоставляемом нам на сеансе пациентом, одновременно наличествует такое множество различных уровней, аналитический процесс обычно разворачивается в непрерывных колебаниях, переходя от прогресса к регрессу и наоборот. Достигнутое зачастую кажется утраченным, уровни исчезают и вновь появляются и могут казаться ничуть не изменившимися или же изменившимися чрезвычайно. Конфликты могут обретать другую форму на другом уровне. Поэтому мы можем обнаруживать тот же конфликт, но в других точках анализа, в иных формах и в иных контекстах. Одни части самости укрепляют свои более зрелые паттерны, другие воспроизводят архаические паттерны без всякой их адаптации. Все это весьма затрудняет работу аналитика, поскольку зачастую ему бывает нелегко в точности определить этап, на котором они в данный момент с пациентом находятся. Нередко это приводит к сомнениям в правильности избранного направления интерпретации.
Итак, долгий и всегда неизвестный заранее путь, который проходят пациент с аналитиком, чрезвычайно сложен. Одна из главных причин этого заключается в эмоциональной вовлеченности их обоих — хотя и на разных уровнях — в то межличностное взаимоотношение, которое является объектом их исследования.
ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКОЕ ОБУЧЕНИЕ
Согласно тому, что я сказал выше, и по другим причинам тоже, обучение психоаналитиков всегда было особым и весьма отличным от обучения всякой другой профессии в любой отрасли науки.
Фактически, всегда считалось необходимым, чтобы кандидаты проходили психоаналитическое лечение достаточно интенсивное (не менее четырех сеансов в неделю по 45-50 минут каждый) и достаточно длительное (не менее 600 сеансов) для развития невроза переноса такой силы, чтобы он охватывал даже наиболее регрессивное психическое содержимое. Обучающий анализ не преследует образовательных целей. Это, по существу, индивидуальный анализ, проводимый с кандидатом достаточно опытным и уполномоченным аналитиком.
По словам Жанис де Соссюр (de Sassure, 1987), «опыт личного анализа дает аналитику-кандидату возможность обнаружить стойкое присутствие в текущей его жизни бессознательных желаний, фантазий, убеждений, развившихся в детстве, подвергшихся трансформации в юном и зрелом возрасте, и проживаемых по отношению к его аналитику. Он ощущает мощь этих бессознательных воздействий и знакомится с теми разнообразными способами, которыми они подключаются к осознанным его желаниям и поведению и берут над ними верх, определяют его установки и чувства в отношении себя самого и своих объектов. Он начинает постигать невероятную сложность и взаимозависимость своих внутренних психических процессов, и обнаруживает, что если и могут происходить перемены, то лишь медленно и сопровождаясь многочисленными сопротивлениями и регрессиями. Желание чудесного разрешения своих проблем постепенно отступает перед отрезвляющим разочарованием и падением иллюзий, тогда как определенные достигнутые перемены остаются в силе и получают его признание».
Не каждый человек, независимо от личностной структуры и внутренней установки, потенциально способен стать хорошим аналитиком, и не каждый способен стать хорошим аналитиком, только лишь пройдя аналитическое лечение. Мы понимаем, что психоаналитическое лечение — не всемогущий инструмент, с помощью которого все можно изменить и уладить. Поэтому полагается необходимым отбор кандидатов, основанный на тщательных и углубленных собеседованиях (interviews), проводимых на различных стадиях обучения. Это не проверка знаний, но главным образом — экспертная оценка (evaluation) структуры личности.
Особая личностная эмоциональная связь (involvement) с пациентами обусловливает требование индивидуальной супервизии как фундаментальной части всего обучения. Обычно супервизия требуется в отношении как минимум двух курсов терапии, проводимой четыре раза в неделю. За каждым из этих курсов наблюдает отдельный супервизор, еженедельно обсуждая ход лечения с аналитиком-кандидатом на протяжении как минимум двух лет. Таким образом также совершается передача техники [анализа] «из рук в руки». Происходит это еще и потому, что все систематизированные теории и техники прилагаются на огромном пространстве неизведанного и непредвиденного, где часто требуется определенная чувствительность и творческий подход, чему невозможно научить посредством одних лишь теоретических схем. Но прежде всего супервизия необходима потому, что аналитик должен обучиться обращению со своей эмоциональной связью с пациентом и пониманию этой связи — основополагающего, как мы уже подчеркивали, инструмента; а контролировать такое обучение возможно лишь в межличностных отношениях супервизии.
Как бы то ни было, теоретические знания безусловно важны, и обучение включает в себя четырехгодичную, как правило, программу еженедельных клинически-теоретических семинаров.
Все эти требования к обучению, каким оно должно быть, предполагают, что формирование психоаналитика должно совершаться только в рамках Обучающих институтов психоаналитических обществ, а не в университетах или каких-либо других государственных учреждениях. Поэтому необходимо проводить четкое различие между преподаванием в университетах теории, методологии, техник, истории и других аспектов психоанализа — и реальным психоаналитическим обучением.
Также по вышеупомянутым причинам Ассоциированные общества МПА (IPA component Societies) до сих остаются и, я думаю, будут оставаться главным образом частными учреждениями.
ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКАЯ ИДЕНТИЧНОСТЬ
Помимо обучения, вся структура и деятельность психоаналитических обществ ориентированы на правильное развитие и охрану психоаналитической функции и психоаналитической идентичности их членов. Это гарантия не только безопасности пациентов, но и душевного здоровья самих аналитиков, поскольку — как мы уже видели — в ходе своей работы они должны позволить чувствам и тревогам пациентов проникать в свою психику.
Обрисовать идентичность психоаналитика можно, рассматривая три вида аспектов:
— аспекты, восходящие к структуре личности аналитика,
— аспекты, связанные с его профессиональными навыками,
— аспекты его принадлежности к группе психоаналитиков.
Наилучший вариант налицо, когда достигается хороший уровень во всех трех этих контекстах. Мы знаем, что слабая личность может стремиться компенсироваться путем сильной идентификации с профессиональной идентичностью, которая в этом случае становится ригидной и менее функциональной. Также и слабая и непрочная профессиональная идентичность может поддерживать защитную ригидность компенсаторной потребностью всемогущества. Может также случиться, что несколько слабых личностей приведут группу к застыванию на сектантских позициях. С другой стороны, слабая групповая идентичность, особенно если она скрывается за видимой ригидностью, не только препятствует индивидуальному творчеству, но и утрачивает свою основную функцию — ментального контейнирования дистресса членов группы. А такое контейнирование имеет фундаментальное значение для всех, кто работает в сфере психоанализа.
История психоаналитического движения не свободна от слабости, ригидности, сектантских установок и закрытости от внешнего мира. Такая закрытость может частично объясняться вышеуказанными причинами, но главным образом ее надлежит связывать с историческими условиями, когда на протяжении нескольких десятилетий психоанализ сталкивался с мощным и вооруженным противодействием на многих фронтах: политическом, философском, научном, религиозном и т. д.
Сегодня — если сравнивать с теми временами — корабль психоанализа плывет в гораздо более спокойных водах, и может быть поэтому защитные установки ослабли, хотя все еще обнаруживаются, пусть и в незначительной степени выраженности.
Понимая, насколько непродуктивной может быть слабость и ригидность, сегодня психоаналитические общества стремятся развивать идентичность своих членов по всем трем названным выше направлениям. Поэтому большая часть всего обучения, на различных его стадиях, включает в себя, в определенной мере, все три вышеуказанных вида аспектов идентичности.
Мне бы хотелось процитировать несколько строк из работы, в которой Жаклин Амати-Мелер и другие авторы (Amati-Mehler et al., 1981) освещают различные аспекты идентичности аналитика. «Некоторые пациенты способны возбудить определенные чувства, относящиеся к особым областям нашей идентичности, которые при работе с другими пациентами остаются скрытыми и бездействующими. … Действительно важна в идентичности аналитика в его взаимоотношении с пациентом только та часть самости аналитика, которая — в согласии со всеми его предшествующими идентификациями — реализуется в этом взаимоотношении. Если же аналитик не готов выносить конфронтацию некоторых ядер своей идентичности с пациентом, [аналитическое] отношение будет испорчено элементами ложной самости (false-self elements), а формальные и технические элементы его профессии станут средствами сокрытия слабости персональной идентичности. В таком случае мы будем “работать” как аналитики, но не будем собственно аналитиками».
Авторы последовательно описывают опасную тенденцию «постоянного “отбора” и выделения из всех взаимодействий с пациентом только материала определенного типа, на котором и сосредоточивается интерпретация. … Можно предположить, что здесь мы имеем дело со способностью к отбору и восприятию, ориентированной вдоль линий наименьшего сопротивления аналитика; или же она может порождаться потребностью выйти на определенные проблемы, все еще не нашедшие разрешения в самом аналитике, и проанализировать их. Так эти расщепленные области, не поддающиеся интеграции, заместительно, проективным образом проживаются посредством пациента.
Следовательно, можно предположить, что в момент “отбора” в психоаналитике сталкиваются две противонаправленные силы. Одна из них, действующая по линии сопротивлений, заставляет его анализировать новых и новых пациентов, чтобы воспроизвести, усилить и объединить достояние его внутренней идентичности, а также теоретическое достояние психоаналитической доктрины или его теоретический школы ради подтверждения стереотипной модели психоаналитической идентичности и традиции. Другая сила, наоборот, движет его в противоположном направлении — в направлении развития, способности к личностным преобразованиям и переменам, критического пересмотра профессиональной идентичности, которая может постоянно обновляться в каждом аналитическом взаимоотношении».
Данные соображения, я полагаю, еще раз подчеркивают обязательность глубокого персонального анализа, который насколько возможно расширяет спектр возможного «отбора», уменьшая число неразрешенных конфликтов и неинтегрированных областей самости аналитика.
Мы могли бы также спросить себя, каковы те элементы психоанализа, что составляют главное ядро групповой идентичности аналитика. Что, по мнению самих аналитиков, у них имеется общего по существу? Эта тема обсуждалась на международном конгрессе МПА в 1989 году в Риме, и дать ответ было нелегко. Существуют разные теоретические ориентации, и иногда они активно противостоят друг другу. Стоит вспомнить, например, дискуссии между группами Мелани Кляйн и Анны Фрейд, или между «эго-психологами» и «психологами самости», последователями Кохута. Сегодня крайних позиций придерживаются не слишком упорно, мы наблюдаем ослабление теоретического противостояния и усиление желания достичь взаимопонимания и объединить те достижения, которые каждая школа безусловно может добавить к общему знанию. Похоже, этого легче добиться, если дискуссии базируются на клинической почве. Поэтому я полагаю, что клиническое знание может служить основной опорой групповой идентичности психоаналитиков. Также именно поэтому в аналитических ассоциациях нет места тем, кто не вовлечен в достаточной степени в клиническую работу, которая должна быть непрерывной и насчитывать определенное число курсов психоаналитического лечения.
Есть и другой аспект, который все сильнее связывает психоаналитиков с их группами. Ведь сегодня более чем когда-либо кажется невозможным осваивать новую информацию, находясь вне культуры своей профессиональной группы. Сегодня объем научной продукции огромен, количество издаваемых работ просто ошеломляет. Поэтому аналитик, работающий в одиночку, не способен ознакомиться с литературой и опытом тех, кто работает в этой же сфере. Только эффективная группа, обладающая однородным языком, общими интересами и критериями, может усвоить всю эту информацию и предложить своим членам в доступном для них виде. В этом смысле столь сомнительная «закрытость» аналитических ассоциаций может сказываться двояко. С одной стороны, она представляет собой преимущество, поскольку на собраниях и конгрессах, куда посторонние обычно не допускаются, относительная однородность участников обеспечивает более углубленную и эффективную работу. С другой стороны, влияние закрытости может быть негативным, в отсутствии достаточно интенсивного междисциплинарного обмена с внешним миром других культур.
Многое из сказанного выше может быть идеализацией. Так оно и получится, если предположить, что я описал реальную ситуацию. Однако я лишь намеревался описать то, к чему мы стремимся. Что бы мы ни делали, нам нужна идеальная модель, которая кажется нам лучше всего отвечающей нашим потребностям. Иногда мы относимся к этим моделям неправильно, придерживаясь той нарциссической иллюзии, что мы их осуществили, и таким образом попадаем на позиции ригидного всемогущества, позиции Супер-Эго, которые могут быть только консервативными. Это вызывает у нас трудности при сепарации, когда мы неспособны видоизменять, развивать и адаптировать эти модели. Так мы оказываемся прикованными [clanged on] к схемам, которые становятся все менее полезными. Поэтому я не считаю психоаналитиков, их обучение и их учреждения чем-то идеальным. Я был бы вполне счастлив, если бы мог назвать их «достаточно неплохими».
ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКИ ОРИЕНТИРОВАННАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ И ОБУЧЕНИЕ ЕЙ
В двадцатом веке психоанализ усердно выстраивал свою идентичность, добиваясь ее четкости как в сфере теории, так и в сфере клинической методологии.
Идентичность психоаналитической психотерапии, наоборот, все еще выглядит не вполне отчетливой. И не слишком хорошим было бы определение, сформулированное следующим образом: «психоаналитическая психотерапия это все то, что не является психоанализом, но ориентируется на психоаналитическую теорию и практику»!
Борясь с душевным страданием во всем его разнообразии и всей разнородности, психоанализ наталкивается на свои пределы. Примерами ограничения его применимости служат показания к психоаналитической терапии и, не в последнюю очередь, ее высокая стоимость. Поэтому нельзя отрицать необходимость других психотерапевтических подходов, отличных от психоанализа, но при этом основанных на психоаналитическом знании. Психотерапевтические вмешательства, не являющиеся в строгом смысле слова психоанализом, действительно практикуются, и при этом доказано, что они также полезны и эффективны, хотя, как правило, не способны достичь тех глубоких уровней психики, что доступны психоанализу. Поэтому к их применению существуют другие показания.
Пытаясь дать определение психоаналитической психотерапии, мы можем сначала исключить из этого понятия все то, что называется «непрофессиональной психотерапией». Приведем пример: в психиатрических учреждениях иногда работают люди, считающие себя психотерапевтами только потому, что время от времени они разговаривают с пациентами, опираясь лишь на некоторый здравый смысл и некоторый жизненный опыт. Подобные разговоры отличаются от бесед с другом или священником лишь постольку, поскольку терапевт одет в белый халат. Иногда в них задействуются некоторые фрагменты психологического знания, и, бывает, даже обширные, но при этом весьма разнородные, и вмешательства такого терапевта остаются эклектичными до степени «дикости».
Оставив в стороне примитивный эмпиризм и обратившись к сфере более профессиональной психотерапии, мы сразу же обнаружим множество теоретических подходов. Некоторые из них основаны на психодинамических концепциях. Здесь я ограничусь рассмотрением только тех видов терапии, что опираются на психоанализ.
Необходимо также отличать теоретические и технические вариации, возникшие в результате серьезных и корректных исследований, от тех, что обязаны своим происхождением поверхностному невежеству или замкнутым группам, иногда больше похожим на религиозные секты, чем на научные рабочие группы.
Но все равно затруднительно дать систематическое определение и классификацию всего этого огромного разнообразия терапий, простирающегося от незначительных модификаций классического психоанализа до поддерживающей психотерапии, быстрой целевой психотерапии (focused short psychotherapy), психоаналитической психотерапии психозов, детской аналитической психотерапии, группового психоанализа, семейной аналитической терапии и т. д. Каждый из этих видов терапий сегодня располагает литературой, более или менее определенной техникой и иногда также — особыми процедурами обучения. Нужно понимать, что психоаналитическое обучение не дает аналитикам квалификации во всех этих областях, которые зачастую требуют весьма специальных теоретических и технических знаний. Фактически все эти виды терапий осуществляются как психоаналитиками (обычно теми, кто дополнил свое обучение специальной программой), так и не аналитиками, но прошедшими специальное обучение психотерапевтами. Нетрудно убедиться, что каждый занимается только теми видами терапии, которым он действительно обучен. Поэтому мне трудно представить себе психотерапевта, практикующего все эти направления — если только он не скользит по верхам хотя бы в некоторых из них.
Здесь я буду рассматривать только индивидуальную психоаналитически ориентированную психотерапию (которую, исключительно для краткости, буду называть просто «психотерапией»).
Попробуем указать лишь на некоторые различия между психоанализом и психотерапией.
Психоанализ это лечение, не ограниченное по длительности и открытое для всех тем, которые поднимает пациент. Психотерапия может ограничиваться по длительности с самого начала, в противном случае она обычно стремится быстро и непосредственно разобраться главным образом с несколькими темами и конфликтами.
В психоанализе позиция пациента характеризуется в основном его свободными ассоциациями, а позиция аналитика — «равномерно распределенным вниманием» (“evenly suspended attention”). В психотерапии и пациент, и аналитик более активны.
В психоанализе единственным активным инструментом аналитика является интерпретация, тогда как в психотерапии возможно использование и других инструментов — конфронтации с реальностью, поддержки и т. д.
В психоанализе мы пытаемся способствовать развитию у пациента интенсивного переноса и регрессии. В психотерапии мы пытаемся избежать возникновения такой напряженности и работаем на менее глубоких уровнях.
В психоанализе интенсивный перенос создает атмосферу условности, что некоторым образом напоминает игру, театральное представление, что всегда балансирует на границе реальности и фантазии. В психотерапии роль переносного искажения взаимоотношения [между терапевтом и пациентом] не столь велика и потому данное взаимоотношение больше соотносится с реальностью. С этим напрямую связан тот факт, что психоанализ основывается главным образом на интерпретации переноса, тогда как в психотерапии к ней прибегают реже и, как правило, только тогда, когда переносные реакции мешают терапевтической работе.
Целью анализа является достижение пациентом более глубокого и широкого понимания себя (для прояснения внутренних объектных отношений) путем открытия и изучения своих переносных взаимоотношений с аналитиком. Целью психотерапии является разрешение симптомов главным образом путем интерпретации взаимоотношений пациента с внешними объектами (в настоящем и в прошлом, но в небольшом по сравнению с анализом объеме) для прояснения внутренних объектных отношений.
Этим предпосылкам соответствуют различия в сеттинге. Для анализа требуется три или более сеансов в неделю, в ходе которых пациент лежит на кушетке, тогда как для психотерапии обычно достаточно одного-двух сеансов в неделю, и пациент располагается лицом к лицу с терапевтом.
Все вышеизложенное — чрезвычайно схематичный набросок, далекий от четкого определения. Каждый упомянутый мной элемент может быть подвергнут сомнению, и все они продолжают обсуждаться.
Как часто бывает в сфере психологии, мы знаем, что имеем дело с двумя различными феноменами, но сталкиваемся с серьезными затруднениями, пытаясь точно разграничить и определить их.
Поскольку психоаналитическая психотерапия во многих аспектах довольно близка к психоанализу, очевидно, что и обучение ей не должно слишком отличаться от обучения психоанализу, и все, что было сказано об идентичности аналитиков, верно также и для психотерапевтов.
Психотерапевты обычно проходят персональный анализ у психоаналитика и супервизию своей клинической работы у других психоаналитиков или психотерапевтов. Психотерапевтические институты проводят теоретико-клинические семинары и повышают профессионализм терапевтов. Но, как правило, их требования не столь высоки, как стандарты психоаналитического обучения. Я уверен, что будет найдено более точное определение идентичности психотерапевта, и, возможно, проведено более четкое разграничение между идентичностью психоаналитика и психотерапевта. Я убежден, что взаимное сотрудничество может дать неплохие результаты. Наконец, подчеркнем, что иногда психотерапия требует даже б?льших усилий и б?льшей преданности делу, чем аналитическое лечение.
Я полагаю, что область психотерапевтических подходов очень важна, по соображениям не только практическим, но и теоретическим, поскольку она побуждает нас лучше разобраться в том, какие терапевтические факторы действуют в межличностном терапевтическом взаимоотношении, что является главным, а что нет, каковы последствия тех или иных изменений в сеттинге и в технике, где заканчиваются потребности пациента и начинаются потребности аналитика.
Перевод З. Баблояна.
3
БИБЛИОГРАФИЯ
Amati-Mehler, J. et al. Formazione della coppia analitica e identit? dell’analista. Riv. It. Psicoanalisi. 1981, 1. 99-121.
Bion, W.R. (1962) Apprendere dall’esperienza (Learning from experience). Armando, Roma 1972.
De Saussurre, J. How can the training analysis help to establish a psychoanalytic identity and functioning. The IPA Monograph Series, 6. London 1987.
Kohut, H. The Analysis of the Self. Hoggarth Press, London 1971.
Racker, H. Transference and Countertransference.The Hoggarth Press and the Institute of Psycho-Analysis, London 1968.
Winnicott, D.W. Through Paediatrics to Psychoanalysis. Tavistock Publications, London 1958.
[1] Паоло Фонда – член Итальянского психоаналитического общества, директор Психоаналитического института для Восточной Европы им. Хан Гроен-Праккен Международной психоаналитической ассоциации и Европейской психоаналитической федерации.