Кто убивает что – или кого?
Заметки к внутренней феноменологии суицида[1]
Дэвид Белл
Психиатрическая литература о самоубийствах посвящена в основном внешнему миру суицидального пациента, но этого, при всей ценности, недостаточно для понимания и ведения конкретных случаев. В данной статье предпринимается попытка исследовать «внутреннюю феноменологию» суицидального акта и показать, что это более глубокое понимание необходимо для надлежащего ведения конкретных случаев. Тело, которое подвергается атаке при суицидальном акте, – это тело, оказавшееся идентифицированным с психическим объектом, для человека невыносимым.
Автор изучает психоаналитическое понимание самоубийства, начиная с работ Фрейда, а затем – его развитие у Кляйн. Он приводит в качестве примера ряд случаев, чтобы проиллюстрировать теорию и продемонстрировать непосредственное влияние такого более глубокого понимания индивидуального случая на его ведение. Особенный акцент автор делает на функционировании примитивного жестокого Супер-Эго, показывая, как оно действует не только на индивидуальном уровне, но и на уровне организации. В заключении автор предполагает, что представленные в данной статье взгляды указывают на необходимость коррекции государственной политики в отношении душевного здоровья.
Эго только тогда может убить себя, когда /…/ оно может рассматривать самое себя как объект.
Freud 1915, p. 252
Введение
Психиатрическая литература о самоубийствах, как правило, сосредоточена на демографических и социальных аспектах. Мы знаем, что завершенные самоубийства более распространены среди мужчины, чем среди женщин, тогда как попыткам самоубийств свойственно обратное. Социальная изоляция, утрата важных поддерживающих структур, которые придают смысл жизни (таких как работа и семейные связи), являются чрезвычайно важным факторами риска при суициде. Если перевести внимание на уровень индивида, мы обнаружим явную связь между депрессией и суицидом, хотя эту связь склонны переоценивать. Похоже, что весьма существенное число завершенных самоубийств и попыток суицида возникают в контексте личностного расстройства, и в результате высокой степени диссоциации депрессивный аффект при этом минимален. С психоаналитической точки зрения, различие между расстройством личности и болезнью в любом случае менее отчетливо.[2]
Клиническая иллюстрация
Г-жа А., женщина среднего возраста, болезненно перенесла очень тяжелую утрату за два года до моей первой консультации. Она жила внешне спокойно и буднично, практически не выказывая депрессии. Время от времени ее охватывало желание повеситься, столь же сильное, сколь и внезапное. Как она выразилась,
«бывало так, что я спускаюсь по лестнице, чтобы во время перерыва на работе сделать себе чаю, и вдруг говорю себе: “Иди и повесься”».
В подвале у нее была заготовлена петля. В данном случае, как и во многих других, диссоциация является гораздо более зловещим знаком, чем явное страдание и депрессия.
Этот случай напоминает нам о еще одной общей черте в оценке риска суицида, а именно, о намечаемом методе совершения акта самоубийства. Мысли о передозировке, например, обычно не настолько пагубны, как мысли о том, чтобы повесить себя или отравиться газом.[3] Значимой здесь, по-видимому, является интенсивность внутреннего насилия, которую раскрывает планируемый метод.
Оставим теперь эти общие соображения – не потому, что считаем их несущественными, но поскольку они мало помогают в понимании, оценке и ведении индивидуального случая. Указанные выше факторы не дают четкого представления ни о внутреннем состоянии, чреватом суицидом, ни о связи между таким состоянием и непосредственным контекстом, особенно в том, что касается самых важных отношений. Все акты самоубийства происходят в контексте человеческих отношений, реальных или воображаемых.
«Скорбь и меланхолия» Фрейда
Именно рассмотрение ментальных процессов, что лежат в основе саморазрушения, привело Фрейда к формированию теории внутреннего мира. В 1910-м году Венское психоаналитическое общество проводило симпозиум по суициду, и как раз на этом симпозиуме Штекель проницательно отметил: «Убивает себя только тот, кто хотел убить другого или по крайне мере желал смерти другого» (Stekel 1910, цит. по Campbell 1999). Фрейд на том же самом симпозиуме заявил, что невозможно понять суицид, пока не станет известно больше о запутанных процессах скорби и меланхолии. «Скорбь и меланхолия», статья, которую Фрейд опубликовал в 1915-м году, стала вехой в развитии психоаналитической теории. Она положила начало теории внутреннего мира, населенного примитивными внутренними фигурами, послужила основой для теории идентификации и стала одним из решающих этапов в развитии концепции Супер-Эго – и все это, разумеется, связано с нашей темой. Однако в данный момент я бы хотел более детально рассмотреть процесс «обращения против самости в ненависти», занимающий центральное место в этой статье Фрейда.
Фрейд отметил, что в меланхолических состояниях пациент подвергает себя разнообразной критике, обвинениям в никчемности, слабости и т.п. Он полагает, что, если внимательно вслушаться во все эти упреки, можно заметить, что часто они подходят не к самому пациенту, но к другому человеку, которого «пациент любит, любил или должен любить» (Freud 1915, p. 248). Этот объект симпатий пациента утрачен; но вместо того, чтобы оставить этот объект, пациент справляется со своей утратой, инкорпорируя утраченный объект в себя, идентифицируясь с ним (то есть, становясь данным утраченным объектом). Эго, которое теперь идентифицировано с утраченным объектом, оказывается мишенью для всех тех исполненных ненависти обвинений, которые исходно относились к объекту:
«Тень объекта пала на Эго, которое особая инстанция теперь судит как объект, как покинутый объект. Таким образом, утрата объекта превратилась в утрату Эго, а конфликт между Эго и любимым человеком — в раскол между критической деятельностью Эго и Эго, изменившимся в результате идентификации».
(Freud 1915, p. 249).
Эта «критическая инстанция» позднее стала Супер-Эго, и было показано, что ее деятельность не только критична, но и архаична, жестока и убийственна. Хотя Фрейд здесь как будто имеет в виду реальную утрату нынешней внешней фигуры, впоследствии стало ясно, что при меланхолии активируются все предшествующие утраты, те утраты, которые все мы вынуждены выносить как часть своего развития, – исходно, утрата первичного объекта, обычно матери, и всего, что она представляет. Однако здесь я хочу подчеркнуть, что в основании всех суицидов и подобных им актов саморазрушения лежит нападение на самость, то есть самость, которая идентифицирована с ненавидимым объектом. Данный акт – это нападение на объект и одновременно наказание самости за все ее садистические и жестокие нападения на объект.
Разработки Кляйн
Понимание сложности внутреннего мира и значимости состояний внутреннего преследования в психической жизни занимает центральное место в работе Мелани Кляйн. Она показала, что внутренний мир выстроен посредством сложного взаимодействия процессов проекции и интроекции, – как именно, я сейчас вкратце изложу.
Фундаментальным для развития является внутреннее установление хорошего объекта, который может ощущаться поддерживающим, подкрепляющим самость перед лицом различных ситуаций тревоги, характеризующих развитие. Чтобы сохранить хороший объект, для инфантильной психики необходимо создать различные расщепления, и наиболее важное – расщепление между ее собственными любовными и агрессивными импульсами. Сформированный таким образом мир разделен между идеализированными «хорошими» объектами, удерживаемыми внутренне, и объектами «плохими», которые ощущаются преследующими и проецируются наружу. Чем интенсивнее собственные садистские чувства младенца, тем более ужасен внешний «плохой» объект и тем более интенсивна идеализация «хорошего» объекта, который ощущается предлагающим совершенный мир, где отсутствует фрустрационная тревога или какая бы то ни было психическая боль. В этой ситуации существует нехватка способности переживать утрату как отсутствие хорошего объекта. Взамен, то место, где могло бы быть ощущение отсутствия хорошего объекта, заполняется присутствием объекта, который переживается как плохой и ответственный за все болезненные чувства утраты и фрустрации.
Кляйн пользовалась термином «проективная идентификация» (Klein 1952) для описания процесса, преобладающего в этих ранних примитивных ситуациях, посредством которого внутренние объекты и чувства проецируются в объекты, которые затем становятся идентифицированными с тем, что было на них спроецировано. Эту фазу развития, на которой преобладают такие расщепляющие и проективные механизмы, Кляйн называла «параноидная/шизоидная позиция». Именно эта внутренняя ситуация преобладает при всех тяжелых психопатологиях и особенно в актах саморазрушения, когда, как я опишу ниже, делаются попытки избавить самость от всех плохих объектов, которые оказались идентифицированными с частями тела или даже с самостью в целом, и таким образом наконец объединиться с объектом, который ощущается совершенным и идеальным.
По мере того, как происходит развитие младенца, ослабление расщепляющих и проективных процессов дает движение к интеграции, и этот процесс Кляйн описала как движение к депрессивной позиции. Новая интеграция объекта приносит ощущение, что жестокие импульсы были направлены на объект, который является не «просто плохим», но сложным – не плохим или хорошим, но и плохим, и хорошим; – и признание этого вызывает чрезвычайно болезненные чувства раскаяния и вины, которые в свою очередь становятся основанием для способности воспринимать объект, который, будучи даже отсутствующим, остается хорошим. Это вызывает чувства тоски по утраченному объекту и скорбь по его утрате. Человек способен выдерживать психическую боль, сопровождающую эти процессы, только если приобретен надежный хороший объект, обеспечивающий необходимую внутреннюю поддержку.
Таким образом, Кляйн описала две фундаментальных позиции, два способа существовать в мире. Достижение депрессивной позиции не происходит раз и навсегда, его необходимо снова и снова повторять на протяжении жизни. Каждое затруднение в развитии или травматическая ситуация (как те, что вызваны потерями, в жизни неизбежными) приносит альтернативу: либо регрессию к болезни, либо дальнейшую интеграцию. Кляйн полагала, что серьезное депрессивное заболевание коренится в неспособности человека справиться с психической болью, что характеризует депрессивную позицию. Здесь важно подчеркнуть, что депрессивная позиция, как ее определяла Кляйн, полностью отличается от депрессивного заболевания. Согласно излагаемой здесь точке зрения, депрессивное заболевание, или меланхолия, возникает из неспособности справиться с депрессивной болью и характеризуется примитивными шизоидными процессами.[4]
Мы постоянно наблюдаем, как пациенты, страдающие от депрессивного заболевания, становятся опасно суицидальными, когда они, по сути, находятся в процессе выздоровления, и эти наблюдения вполне согласуются с изложенным выше. Улучшение, продвижение к интеграции приводит пациента к преследующему чувству вины, выносить которое трудно. Для некоторых это заканчивается суицидальными импульсами и актами – как единственному способу избавить психику от боли.
Теперь я опишу ряд внутренних ситуаций, характерных для суицида, которые затем проиллюстрирую тем, как понимание внутреннего мира суицидального пациента может повлиять на общее управление ситуацией.
Внутренняя ситуация суицида
В психиатрии очень немногое можно утверждать с определенностью, но вот в чем можно быть уверенным: попытки суицида никогда не происходят по заявляемой причине. Самое большее, она может быть спусковым крючком и, в общем, всего лишь поверхностным объяснением. Если мы скажем, например, что подросток отравился таблетками, поскольку провалил экзамены, то оставим открытым вопрос, почему проваленный экзамен приводит к желанию разрушить самость. Один известный мне пациент травился таблетками в юности в контексте приближающихся экзаменов, и «экзаменационный стресс» был этому зафиксированным объяснением. Он не получил никакой помощи. Гораздо позже, приближаясь к 50-ти годам и проходя анализ, он смог пояснить, что при подготовке к экзаменам его охватила потребность в компульсивной мастурбации. Его сперма оставила пятно, которое он не смог ликвидировать, и он пришел в ужас от того, что мать его «разоблачит». Почему это разоблачение его ужасало, и какова связь между этим и осознаваемыми и менее осознаваемыми фантазиями, сопровождавшими мастурбацию, стало ясно впоследствии. Но в данном обсуждении этот случай служит иллюстрацией того, что осознанные воспоминания пациента обычно являются больше рационализацией, чем объяснением. Такие пациенты зачастую боятся признать у себя серьезное психическое нарушение, не говоря уж о том, чтобы эта ситуация стала известной остальным. Этот ужас перевешивает тревогу, вызываемую ощущением угрозы для их жизни, и поэтому приводит к минимизации ее серьезности.
В основе всех попыток суицида лежат фантазии[5], связанные с самостью и отношением к телу, которые обычно (хотя и не всегда) глубоко бессознательны. Кроме того, с феноменологической точки зрения, многие попытки суицида происходят в контексте веры в неразрушимость. Я могу припомнить, например, таких пациентов, у которых опыт повторных реанимаций обеспечивал поддержку их всемогуществу. Если рассматривать их внутренний мир, то в некоторых из этих случаев последнее, завершенное самоубийство, принимая во внимание бредовую веру в неразрушимость, вполне можно считать случайностью.
Глубокие расщепления во внутреннем мире между частью самости, связанной с идеализированным объектом, и частью самости, ощущаемой как плохая и подвергающейся ужасающим внутренним жестоким атаками, характерны для большинства суицидальных пациентов. Идеализация служит задаче ограждения хорошего объекта от собственных смертоносных желаний самости. Плохие части самости могут становиться идентифицированными с частью тела или даже с телом в целом.
Теперь я более подробно опишу некоторые различные ситуации, которыми постараюсь проиллюстрировать ряд «внутренних феноменологий», которые лежат в основе множества самоубийств.
1. У определенных пациентов существует глубокая непереносимость фрустрации. Всякое ощущение неудовлетворенных нужд или желаний провоцирует серьезные психические затруднения. Возможность ощущения отсутствия, согласно описанной выше модели, замещается чувством преследующего присутствия, которое часто переживается как существующее внутри тела. Тело предоставляет особенно подходящее средство, поскольку это тело обеспечивает восприятие потребностей и желаний (например, пищи, сексуального контакта), то есть – восприятие реальности. Ненависть к этому восприятию, решающим образом связанная с непереносимостью фрустрации, может приводить к атакам на тело, с той базовой фантазией, что, избавившись от тела или его части, пациент может избавиться от своих желаний и жить дальше в «идеальном» мире, где уже не нужно будет выносить фрустрацию неудовлетворенных желаний. Это случай «казни принесшего плохую весть», тела, поскольку весть, которую оно приносит, восприятие болезненных аспектов реальности, выдержать невозможно.
Еще один аспект этих бессознательных фантазий становится очевидным, если мы зададимся вопросом: «Какого рода ситуация в жизни близка к тому, что нет нужды выносить неудовлетворенную потребность?» Ответ, разумеется, таков, что это внутриутробная ситуация, или по крайней мере наши бессознательные фантазии о ней. Отделяя себя от своего ненавидимого тела, самоубийца, возможно, также верит, что он вновь объединяется с идеализированным материнским объектом, – чтобы больше никогда с ним не разлучаться.
2. Атакуемое тело может репрезентировать ненавидимый первичный объект, иными словами, внутреннюю мать. И опять-таки мы находим здесь глубокое расщепление в психике между хорошими и плохими объектами. Мать, к которой переживается зависть и ненависть и которая подвергается нападению в бессознательной фантазии, удерживается отдельно от идеальной матери, которая ощущается поддерживающей жизнь. Эта ситуация особенно важна в отрочестве (см. Laufer 1995). Например, пубертатные изменения тела девочки все более затрудняют расположение ее ненавидимых сексуальных аспектов себя самой в объекте, матери, которая ощущается внешней. Такая девочка-подросток может переживать прорыв внутри себя сексуального тела как доказательство того, что ею овладевает ненавидимая мать. Любопытно в этом контексте вспомнить, что многие из тех, кто замышлял суицид, говорят, что воздержались от совершения этого акта из страха перед ужасной болью, которую он причинил бы реальным родителям. Это, в некоторых случаях, отображает своего рода понимание того, что желание совершить данный акт отчасти мотивировано стремлением причинить эту боль первичным объектам.
Во всех таких ситуациях «хорошие» объекты спроецированы наружу, вовне самости, и их значимость никогда не следует недооценивать. Пациентка может говорить, например, что она не в состоянии совершить самоубийство, пока жива ее собака. Здесь собака репрезентирует все хорошие объекты, которые нужно поддерживать живыми и ограждать от смертоносных чувств, что занимают психику.
3. Кляйн (Klein 1935) указывала:
«… хотя при совершении суицида Эго стремится убить свои плохие объекты, на мой взгляд, в то же самое время оно также намеревается спасти свои любимые объекты, внутренние и внешние /…/ бессознательные фантазии нацелены на сохранение хороших объектов и той части Эго, что идентифицирована с хорошими объектами, а также на разрушение той части Эго, что идентифицирована с плохими объектами».
(Klein 1935, p. 276).
Смысл здесь заключается в том, что – сколь бы безумно это не выглядело – некоторые акты суицида нацелены на сохранение хорошего. Как будто бы самость, ощущая свою неспособность устоять перед тягой к ужасающей деструктивности, в отчаянии убивает себя – чтобы спасти мир. Но также справедливо, что соблазн поддаться вере, что деструкция самости – это единственный способ спасти хорошие объекты, сам по себе подпитывается наиболее смертоносными силами в психике.
4. Некоторых суицидальных пациентов – и это типично при тяжелой меланхолии – постоянно внутренне преследует архаическое и мстительное Супер-Эго, от которого нет спасения (психическая клаустрофобия). Оно безжалостно в своем карающем качестве. Оно раздувает вполне обычные ошибки и неудачи, превращая их в преступления, требующие наказания. В этой ситуации суицид, подчинение внутренним мучителям, может ощущаться как окончательное освобождение. Сама кожа может ощущаться как тюрьма, в которой происходят эти пытки. Разрезание кожи при этом ассоциируется с чувством облегчения, когда самость становится идентифицированной с истекающей кровью. Однако над этим облегчением может возобладать перверсивное возбуждение, приводящее к яростным увечащим атакам. Эти процессы также образуют порочный круг, в котором факт повреждения объектов, что оказались идентифицированными с частями тела, питает дальнейшие внутренние обвинения. Именно по этой причине некоторые пациенты прилагают большие усилия, чтобы при помощи пластической хирургии скрыть свои шрамы, – но при этом она не может обеспечить то, что от нее требуется, а именно совершенное, то есть магическое, полное устранение факта причиненного ущерба, который таким образом удаляется с тела и поэтому – из психики.
5. И, наконец, я хочу обратиться к тем ситуациям, когда суицидальный или самодеструктивный акт осуществляется в целях проекции. При этом пациент, посредством данного акта, стремится вторгнуться в объект, проецируя в него ту вину и гнев, от которых он пострадал, как он чувствует, по чужой воле. Иногда объект этого нападения – это кто-то, кто действительно вел себя жестоко и мучил пациента, но чаще единственное преступление этого объекта заключается в том, что он столкнул субъекта с невыносимыми «фактами жизни», – например, с тем, что он не способен контролировать другого. Обычно в этих случаях субъект чувствует, что, спроецировав вину, гнев и другие невыносимые чувства в свой объект посредством суицидального акта, он наконец сможет жить, освободившись от этих чувств. Как точно отмечает Альварес (Alvarez 1974),
«… человек может покончить с собой, поскольку чувствует, что не способен выдержать деструктивные элементы внутри себя: так что он сбрасывает их ценой вины и спутанности выживших, /…/ но он надеется, что при этом останется его очищенный идеализированный образ, который продолжит жить, /…/ самоубийство это всего лишь наиболее грубый способ убедиться, что тебя не забудут».
(p. 129)[6]
В некоторых случаях этот процесс заводит еще дальше возбуждение, порожденное не только ощущением окончательного избавления от этих плохих деструктивных элементов, но также и определенным чувством триумфа над объектом, убежденностью, что объект будет вечно и неизбежно подвергаться наказанию.
У того, кто занимается охраной психического здоровья и оказывается жертвой такого акта, не остается никаких сомнений в проникающей силе этих проективных процессов, которые опрокидывают твою веру не только в способность помочь данному пациенту, но и вообще в способность помочь кому бы то ни было, или даже – твою веру в себя самого как сколько-нибудь стоящего человека.
Многие пациенты описывают чувство полного покоя и умиротворенности после того, как они решили убить себя. Сильвия Плат (см. Alvarez 1974) убрала дом и все привела в порядок, прежде чем отравить себя газом. Уборка подтверждает, что внутренний хаос и спутанность в конечном итоге разрешились, и это не следует принимать за исполнение взвешенного рационального суждения. Это видимое спокойствие – внешний знак того, что самоубийца уже вошел в бредовый мир, в котором он чувствует себя уже свободным от всякого внутреннего преследования.
Приведенный выше перечень не задумывался как каталог, поскольку существует ряд важных ситуаций, которые здесь не описаны. Также он не задумывался как типология, поскольку между описанными ситуациями явно существуют пересечения. Я также практически ничего не сказал об этиологии, не потому, что она менее важна, – безусловно, очень важны факторы, действующие в раннем детстве, такие как детская травма, включая эмоциональное и сексуальное злоупотребление, эмоциональный голод, психические болезни у одного или обоих родителей, – но потому, что тщательная оценка внутренней ситуации имеет решающее значение в рациональном ведении этих пациентов.
Клинические иллюстрации
В психике г-жи Б. господствовало жестокое примитивное Супер-Эго, которое, по ее ощущениям, отслеживало каждое ее движение. Она воспринимала всякую попытку самоконтроля как исходящую от этого Супер-Эго, и потому не могла отличать его от обычных Эго-функций, направленных на то, чтобы оградить ее от опасности; иными словами, Супер-Эго выдавало себя за Эго. Это приводило к тому, что ее здравое восприятие опасности, в которой она находилась, все целиком проецировалось в аналитика. Освобожденная таким образом от всякой заботы о себе, г-жа Б. все более опасно рисковала: например, водила машину под действием седативных средств, оставаясь как будто совершенно невозмутимой, тогда как ее аналитик все более ужасался, по мере того, как нарастал импульс ее самодеструктивности. Она говорила, что ощущает окончание сеансов «как гильотину», и это было очень удачным описанием, поскольку, спроецировав важные Эго-функции в аналитика, она покидала сеанс в «обезглавленном» состоянии. Эта ситуация ухудшилась до такой степени, что стало необходимо поместить ее в больницу.
В отделении она вела себя очень провокативно по отношению к медсестрам. Она покидала отделение, не говоря им, куда идет, и их переполняла тревога, что она собралась предпринять чрезвычайно самодеструктивную атаку. Она могла сказать, например, во внешне спокойном состоянии, что «отправляется за покупками», как будто бы это было вполне рядовым и обыденным событием, и в то же время сообщить, что она окажется возле аптеки, где, как подразумевалось, может купить парацетамол. Бывало также, что она звонила в отделение снаружи, но ничего не говорила, когда медсестра отвечала, а затем вешала трубку. Для медсестер это все было невыносимо мучительно. Это привело к эскалации потребности персонала контролировать ее, и ей запретили выходить из отделения. Затем ситуация еще более ухудшилась, и медсестры стали беспокоиться, что она может предпринять серьезное нападение на себя в любой момент. В конце концов ее заперли в маленькой комнате, где она находилась под постоянным наблюдением. После чего ее охватила острая тревога, и она заявила испуганным голосом: «Я не в состоянии здесь находиться. Я в тюрьме».
Пациентка «актуализировала» (Sandler 1976) свою внутреннюю ситуацию. То, что начиналось как внутренний конфликт между ее различными аспектами, как внутрипсихическая ситуация, теперь перешло в конфликт между нею и медперсоналом, то есть в межличностную ситуацию. Разумеется, она не могла скрыться от Супер-Эго, которое за ней постоянно наблюдало, но временное бегство достигалось посредством такого проецирования Супер-Эго куда-нибудь вовне себя. Теперь она чувствовала, что это не ее собственное Супер-Эго, но больничные санитарки держат ее в заключении.
Важно также отметить, что провокативное поведение пациентки действительно вызывало немалую враждебность к ней, которую персонал, по сути, никогда не испытывал. Хотя содержание пациентки под постоянным наблюдением служило, и очевидно, цели оградить ее от суицида, на более глубинном уровне оно также, я полагаю, удовлетворяло ту ненависть, что была мобилизована у персонала, и было связано с некоторым возбуждением.
В шизоидном мире внутренние хорошие объекты ощущаются находящимися под значительной угрозой со стороны собственных смертоносных импульсов субъекта. Некоторые пациенты чувствуют, что внутренний хороший объект просто не может выжить внутри них, и поэтому его нужно спроецировать куда-нибудь вовне, чтобы обеспечить ему выживание. Эта процедура может спасти жизнь, поскольку посредством таких процессов пациент побуждает других о нем заботиться. Однако посредством незначительного сдвига в балансе сил такой пациент может, в результате этих проективных процессов, полностью идентифицироваться со своей жестокостью, тогда как желание жить и обеспечить себе помощь становится мишенью для насмешек и презрения. В этом перверсивном мире силу дает только ненависть, и желание сохранять жизнь и получать помощь рассматривается как признак слабости. Розенфельд (Rosenfeld 1971) подробнейшим образом проанализировал этот процесс, который он называл «деструктивным нарциссизмом», когда стремящиеся к жизни части личности отправляет в заключение и мучает жестокая внутренняя организация, которую он называет «внутренней мафией». Такие пациенты неумолимо втягиваются в перверсивный мир, где жизнь и здравый рассудок рассматриваются как признак слабости, и к ним относятся с презрением. Сигал (Segal 1993), обсуждая похожие процессы, приводит яркий пример из художественной литературы.
В конце романа Джека Лондона «Мартин Иден», Мартин, главный герой, совершает самоубийство, бросаясь в море. Когда он начинает тонуть, то автоматически пытается выплыть.
«Это был автоматический инстинкт жизни. Он перестал плыть, но как только волны сомкнулись над ним, он снова заработал руками. “Воля к жизни”, – подумал он и, подумав, презрительно усмехнулся».
Сигал пишет:
«Лондон ярко демонстрирует ненависть и презрение, которые Мартин чувствует к той своей части, которая хочет жить. Когда он тонет, то ощущает мучительную боль в грудной клетке. “Эти муки еще не смерть”, такая мысль трепещет в его угасающем сознании. Это была жизнь – содрогания жизни – это ужасное чувство удушья. Это был последний удар, который наносила ему жизнь».
Некоторые ситуации могут привести к особенно пессимистическому сценарию. Пациент вынуждает все больше и больше людей брать ответственность за его жизнь. Но чем больше его окружающих позволяют себе чувствовать такую ответственность, тем больше пациент отделяет себя от желания жить, которое теперь находится в других. Далее, когда пациента все более захватывает жестокая внутренняя организация, здравый рассудок и забота, которые теперь находятся во внешних других, становятся объектом презрения и высмеивания.
Г-жу В. направила в клинику для решения вопроса о госпитализации психиатрическая бригада, которая была очень обеспокоена вероятностью суицида. Насколько я понял, угрозы суицида стали у пациентки одним из основных способов общения. Когда я вошел за ней в приемную, у нее был вид человека с крайне серьезными нарушениями. Она сидела в приемной, низко склонив голову, и, похоже, не видела и не слышала, как я зашел. Я вынужден был обратить на себя ее внимание. Дальнейшее общение было чрезвычайно тяжелым. Большую часть времени она отказывалась от всякого знания о себе и заявляла, что пришла сюда, «потому что они меня прислали». Когда я прокомментировал, что беседа оказалась для нее очень трудной, она с вызывающим видом ответила: «Ну, как и для любого в этой ситуации, не так ли».
В ходе всей беседы я остро чувствовал опасную суицидность, тогда как пациентка оставалась почти полностью отстраненной от нее и внешне высокомерной. Однако, когда я отметил, что она делает все, на что способна, чтобы я перестал ей помогать, а потом сказал, что она может в этом преуспеть, она взглянула на меня с улыбкой и ответила: «Вы выдернули ковер у меня из-под ног». Она добавила, что лечение – «ее единственный спасательный трос». Хотя это было в определенном смысле правдой, но здесь я хочу обратить внимание на то, как я стал, прямо с самого начала консультации, тем, кто несет ответственность за ее состояние. Ситуация в приемной, где я довольно неловким образом попытался привлечь ее внимание, символизировала то, что произошло потом. Когда она сказала мне, что внешняя помощь – ее спасательный трос, это был не момент контакта и ободрения. Он наполнил меня тревогой. Я почувствовал, что если я не приму ее на лечение тотчас же, это я выдерну у нее из рук спасательный трос, я буду ответственен за ее суицид. Когда она спроецировала свое желание жить в меня и сделала меня за него ответственным, меня, как представителя этого желания, стал дразнить ужас ее самоубийства. Я нес не только ответственность за ее жизнь, но и угрозу всемогущественной преследующей вины. Улыбка В. была улыбкой перверсивного триумфа над моей невозможной позицией. И в самом деле оказалось, что это было разыгрывание внутренней ситуации, в которой она сама чувствовала себя объектом постоянных угроз и насмешек. За всяким ее намеком на психическую боль немедленно следовала презрительная атака на ту ее часть, что испытывала эту уязвимость, обвиняемую в «нытье и скулеже».
Такие ситуации случаются нередко. Многие пациенты используют помещение в психиатрические отделения для того, чтобы обеспечить себе непосредственный контекст для этих проективных процедур. Хотя, в крайнем случае, ничье самоубийство нельзя предотвратить на сто процентов, персонал легко идентифицируется со всемогуществом, которое декларирует, что это целиком и полностью их ответственность. Они начинают верить в то, что только они способны действительно понять пациента. Решимость спасти пациента становится религиозной, персонал верит, что они специально избраны для этой миссии. Враждебность, которая до такой степени отрицается и отщепляется, может совершенно внезапно вернуться, и причем с мстительностью. Вчерашний бедный страдающий пациент, который нуждался лишь в помощи, понимании и постоянной поддержке, легко становится завтрашним безнадежным случаем, и его нужно немедленно выписать, назначить высокие дозы лекарств или даже ЭСТ. Эти меры могут даже принести видимое улучшение, не на основе какого-либо реального развития, но поскольку они удовлетворяют потребность пациента в наказании и временно освобождают его от преследующей всемогущественной вины.
Первым эти процессы подробно изучил Том Мейн (Main 1957), и он показал, как расщепления в психике пациента в отделении возрождаются в качестве расколов среди персонала. Группе «святых», описанной выше, которая бесконечно страдает от лица пациентов и верит, что пациенты – всего лишь жертвы их разрушительных ранних отношений, противоположна другая группа персонала, которая считает пациентов всего лишь манипуляторами, «ищущими внимания», чему следует «противостоять». Там, где такие нарушения в коллективе остаются незамеченными, ситуация может быстро нагнетаться с катастрофическими результатами.
Еще одной заметной чертой таких случаев, где столь выражены перверсивные элементы, является наличие негативных терапевтических реакций. Здесь прямо в тот же момент, когда пациент совершает некое реальное продвижение вперед, возникает внезапное ухудшение, с действительным риском суицида. Как будто бы прогресс, с его признанием степени нарушенности и уязвимости, провоцирует яростную контратаку той внутренней организации, которая считает этот контакт со здравым рассудком – предательством. Важно отличать негативную терапевтическую реакцию этого рода от той, когда тяга к суициду в первую очередь является результатом невыносимой вины и отчаяния, – в этом случае пациента следует вести иначе.
Случай г-жи Г. вначале выглядел очень похожим на случай г-жи В., поскольку она тоже вселяла в персонал невыносимую тревогу относительно своей готовности к суициду. Хотя поначалу казалось, что преобладает перверсивная психопатология, затем прояснилась меланхолическая ситуация. Г-жа Г. предприняла множество уродующих атак на свою кожу, нанося себе порезы. Ее кожа словно представляла ее сексуальное тело, которое она считала отвратительным. Она чувствовала себя наполненной «плохими отвратительными мыслями», в частности, об издевательствах над детьми. Она ощущала, что может избавиться от этой идентификации со своим родителем, который плохо с ней обращался, только путем буквального вырезания его из своего тела. Однако она сумела сберечь свое лицо и кисти рук, что, по-видимому, репрезентировало ограниченную способность придерживаться чего-то хорошего в себе. При этом, находясь в отделении, г-жа Г. стремилась проецировать в персонал всякое восприятие этих хороших объектов себя, а сама все больше и больше погружалась в меланхолическое состояние. То, что в этом случае персонал оказался способным поддерживать веру в нее, несмотря на постоянные провокации, имел большое терапевтическое значение. Первичным мотивом этой проекции наружу, вне себя своего желания жить казалось скорее «сохранение в безопасном месте», перверсивное высмеивание было гораздо менее заметно. После некоторого улучшения г-жа Г. так же, как и г-жа В., демонстрировала выраженную негативную терапевтическую реакцию, и ее болезнь обострилась. Хотя действовал ряд перверсивных элементов, главные затруднения были вызваны невыносимой психической болью, порождаемой восприятием ущерба, нанесенного ее хорошим объектам, до некоторой степени действительно невосполнимого.
Ведение этого случая преподает нам ряд важных уроков. Необходимо постоянно уделять внимание обеим сторонам пациентки. Улучшение вызвало острый страх, что персонал слишком ему обрадуется и поэтому потеряет из виду опасность. Слепота такого рода в некоторых случаях может спровоцировать дальнейшее деструктивное отыгрывание, поскольку пациентке необходимо, чтобы те, кто за нее ответственен, вновь отметили в своем уме, что она опасна, – это позволяет обрести глубинную уверенность в себе. Даже когда пациентку в конечном итоге выписали, оставалось чрезвычайно важным признавать как совершенно реальное улучшение, так и вместе с тем – всегда имеющийся риск дальнейших уродующих атак или даже попыток суицида. Такие пациенты, мне кажется, нуждаются в ощущении жизнестойкости своего объекта, – а именно, чтобы объект, способный выдержать их смертоносность, и не поддавался ей, и не пытался установить тотальный контроль. Необходима способность признавать возможность суицида, которая бы не превращалась во всемогущественную ответственность, что позволяет вести пациента так, чтобы помогать ему, а не избегать вины. Такие функции поддерживают душевное здоровье пациента. Здесь необходимо признать, что терпимость к возможности суицида – не то же самое, что сговор с нею.
Учреждения, где занимаются этими трудными пациентами, могут легко сами становиться орудиями для разыгрывания этих всемогущественных процессов.
В больнице Касселя регулярные еженедельные собрания персонала проводятся для обсуждения затруднений в работе, независимо от источника этих затруднений. На первом собрании после одного произошедшего суицида персонал, разумеется, был ошеломлен, особенно потому, что не считалось, что пациентке угрожает столь непосредственная опасность. В начале собрания один из медработников напомнил всем присутствующим, что в прошлый раз почти все время было посвящено обсуждению пересмотра разрядов медсестер. Это было связано с внедрением новой политики министерства здравоохранения, требовавшей пересмотра разрядов всех квалифицированных работников. Это означало, что медсестры, которые ранее находились на одном уровне иерархии, через несколько дней обнаружат, что некоторые из них переместились на ступеньку выше и значит, будут получить больше денег. Это оказалось значительным стрессом для медсестер и потому мешало их работе. То собрание в основном ощущалось как полезное. Однако теперь, после происшествия, утверждалось, что это обсуждение «на самом деле» было защитным отвлечением внимания от тревоги, связанной с пациенткой, которая убила себя. Вскоре прозвучал вывод, что если бы мы поговорили тогда о пациентке, то спасли бы ей жизнь. Собрание закончилось в атмосфере вины и взаимных обвинений.
На следующей неделе, спускаясь по коридору на собрание, я вдруг обнаружил, что хочу говорить на нем обо всех своих пациентах с суицидальными наклонностями. Затем я вспомнил, что зачастую самоубийство совершают пациенты, особого беспокойства не вызывающие. Поэтому категория «суицидников» в моем сознании все расширялась, пока не охватила всех моих пациентов. И потом я почувствовал, что вынужден обсудить их всех на собрании. А другие врачи хотели обсуждать своих пациентов. Стало очевидно, что желание обсуждать пациентов больше никаким реалистичным образом не связано с желанием улучшить их лечение, но служит теперь желанию избежать порицания со стороны всемогущественной организации, которая в случае суицида перекладывала полную ответственность на персонал и гарантировала его наказание.
Заключительные комментарии
В данной статье я сначала уделил внимание различным внутренним феноменологиям, которые лежат в основе атак на самость. Я попытался показать, что понимание внутреннего мира пациента может стать существенной частью ведения случая. Внутренние ситуации могут различным образом экстернализоваться, что приводит к довольно иррациональному лечению, основанному больше на контрпереносных разыгрываниях, чем на трезвом рассмотрении проблем. Особенно опасна ситуация, когда пациенту удается, посредством проективных процессов, экстернализовать свой внутренний мир до такой степени, что внешние объекты становятся неотличимыми от архаических внутренних фигур, из-за чего проверка реальности оказывается невозможной.
Внимание к отношениям, которые складываются у медперсонала как внутри группы медработников, так и с пациентами, также критически важно в лечении. Мы все вступаем в поле охраны психического здоровья по сложным причинам, но вероятно, общим для всех нас является желание восстановить наши собственные поврежденные внутренние объекты. Чтобы быть в состоянии работать эффективно, нам нужно уметь переносить нападения пациентов на эти репаративные желания, на нашу самую уязвимую точку. Нам нужно уметь выдерживать неудачи, чтобы пациент сам стремился к выздоровлению, а не переживал потребность в прогрессе как требование тех, кто о нем заботится.
Более чем что-либо иное, жизненно важным терапевтическим ингредиентом является моральный дух персонала, который должен быть крепким и не зависящим от того, поправляется ли тот или иной пациент. Я описал обычную центральную структуру у суицидальных пациентов, примитивное психотическое Супер-Эго, которое требует всемогущества, а не знания. Таким нарушенным режимам мышления легко найти пристанище не только в медперсонале, но и в самом учреждении, особенно когда это поддерживается внешним миром, требующим невозможного. Настояние на том, чтобы персонал психиатрических учреждений брал на себя ответственность на совершенно нереалистичном уровне, похоже, все больше становится частью политики охраны психического здоровья. Такая политика, основанная не столько на мысли, сколько на желании спроецировать неуправляемую тревогу в тех, кто уже сейчас сталкивается с очень трудными задачами, готовит почву для ухудшения реального лечения таких пациентов. Планы лечения начинают служить целям защиты самости от всякого возможного порицания, а не признания всей сложности врачебной задачи. Исследовательская установка превращается в установку ограждения самости от Инквизиции.
Перевод З. Баблояна.
Библиография
Alvarez A. (1974). The Savage God. Harmondsworth, Middx.: Penguin Books.
Campbell D. (1999). The Role of the father in a pre-suicide state. In: Psychoanalytic Understanding of violence and Suicide ed. R. Perelberg. London: Routledge.
Freud S. (1915). Mourning and Melancholia. Standard Edition 14.
Klein M. (1935). A Contribution to the psychogenesis of manic-depressive psychosis. Int. J. Psycho-Anal. 16, 145-74; and in Writings of Melanie Klein vol. 1. London: Hogarth Press, 1975.
Klein M. (1940). Mourning and its relation to manic depressive states. Int. J. Psycho-Anal. 21; and in Writings of Melanie Klein vol. 1. London: Hogarth Press, 1975.
Klein M. (1952). Notes on some schizoid mechanisms. In Klein, Heimann, Isaacs & Riviere Developments in Psycho-Analysis. London: Hogarth 1952.
Laufer M. (1995), editor. The Suicidal Adolescent. London: Karnac.
Main T. (1957). The Ailment. Brit. J. Med. Psychol. 30, 129-145; also in: Main T. The Ailment and Other Psychoanalytic Essays. London: Free Association Books 1989.
Mason A. (1983). The Suffocating superego: psychotic break and claustrophobia, in Do I Dare Disturb the Universe? ed. J. Grotstein. London: Karnac Books/Maresfield Library, 1983.
Rosenfeld H. (1971). A Clinical approach to the psychoanalytical theory of the life and death instincts: an investigation into the aggressive aspects of narcissism. Int. J. Psycho-Anal. 52: 169-178.
Sandier J. (1976). Countertransference and role responsiveness. Int. Rev. Psycho-Anal. 343-47.
Segal H. (1993). On the clinical usefulness of the concept of the death instinct Int. J. Psycho-Anal. 74, 55-61; and in: Hanna Segal Papers 1972-1995: Psychoanalysis Literature and War ed. J. Steiner. London: Routledge, 1997.
Stekel W.
(1910, 1967). In: Symposium on Suicide in On Suicide ed. P. Friedman.
New York: International Universities Press, 1967.
[1] Bell, D. (2001). Who is Killing What or Whom? Some Notes on the Internal Phenomenology of Suicide. Psychoanal. Psychother., 15:21-37
[2] Считается, что болезнь и срыв продуцируются некой особой структурой личности, когда она подвержена стрессу, исходящему от внутренних и внешних источников.
[3] Разумеется, каждую попытку суицида следует принимать более чем всерьез. Я хорошо помню пациентку, обратившуюся в отделение экстренной помощи, поскольку она приняла три таблетки парацетамола, – превысив, как она указала, рекомендованную дозу. Ничего не подозревающий медработник сказал ей, что не стоит волноваться, поскольку, чтобы причинить себе ощутимый вред, нужно выпить гораздо больше таких таблеток. На следующий день она вернулась – приняв уже пятьдесят пилюль. По той же причине нас должно настораживать уверение пациента, что «это была всего лишь глупая ошибка».
[4] С феноменологической точки зрения важно проводить различие между тревогой и психической болью, происходящих от чувства преследования объектом, который был атакован, – и болью, обладающей более депрессивным качеством, возникающей из ощущения ущерба, причиненного объекту, и мобилизующей репаративные желания. Однако существует еще одна категория, которая, похоже, сочетает оба этих качества. Я имею в виду особый вид мучительной психической боли, возникающей из чувства внутреннего преследования упреками поврежденных объектов – как если бы они, так сказать, говорили: «Мы так страдаем, посмотри, что ты сделал с нами». Эта последняя ситуация может приводить к суицидальным актам или насилию другого типа, вызванного потребностью избавиться от такого рода боли, зачастую совершенно невыносимой.
[5] Здесь мы пишем слово «фантазия» через ph (phantasy), следуя договоренности, что такое написание используется, когда подчеркиваются бессознательные феномены, в отличие от более осознаваемых событий, описываемых как «fantasies» – фантазии через f.
[6] Мейсон (Mason 1983) приводит чрезвычайно полезное и подробное изложение этой клаустрофобической ситуации, вызванной тем, что он называет «удушающим Супер-Эго».