Психодинамическая оценка посттравматических состояний
Дэвид Тейлор
В данной главе я хочу описать, как можно использовать психоаналитически-ориентированные оценочные интервью (psychoanalytically-informed assessment interviews), чтобы понять, какое влияние оказали травматические события на индивида, и получить представление об этом индивиде. Каким бы ни был его характер, взаимодействие между человеком и событием всегда сложное, и, чтобы выбрать правильную терапию, нужно разобраться в тех психологических конфигурациях, к которым оно привело. Сам процесс оценки может запустить процессы восстановления, хотя беспокойство, которое иногда вызывают такие собеседования, может вызывать и временное ухудшение.
На интервью такого рода психологическую перспективу можно получить только по достижении значимого контакта в ходе общения между пациентом и интервьюером. Интервьюер стремится отреагировать на некий важный, нетривиальный аспект пациента и его самовыражения и использовать это понимание в своих сообщениях пациенту. Если это удается, некий аспект того, как пациент относится к другим, к интервьюеру, к себе и своим переживаниям, включая травматическое событие, становится ярким и живым. Эта точка контакта может затем расшириться настолько, что интервьюер и/или пациент будут способны в конечном итоге сформировать более осмысленное видение жизни пациента и событий внутри нее.
На интервью выбор той или иной точки контакта и сети связей, из нее исходящих, основывается, разумеется, на содержании материала пациента, а также на множестве невербальных сигналов и сообщений, которые исходят от обеих сторон в ходе первых минут интервью. Однако сущность этого контакта определена не только тем, что приносит пациент. Интервьюер воспринимает материал выборочно на основании своего предшествующего клинического знания и теоретического подхода. Эта структура восприятия — сплав эмпирического знания, теории и клинических методов, используемых бессознательным или предсознательным образом. Я опишу два компонента этой структуры из числа самых важных, а затем дам клинические иллюстрации процесса оценки.
Вклад нозологии и эпидемиологии
За последнее время была проделана большая работа для повышения надежности диагностических категорий, чтобы их можно было использовать в эпидемиологических и теоретических исследованиях. Один из недостатков этой работы заключается в тенденции современной психиатрии терять контакт со многими важными составляющими психиатрического диагностического суждения, которые были описаны, например, Меннингером (Menninger, 1959). Этот традиционный метод анализа конкретных случаев (case-study method) с его тщательным пониманием пациента, его социального положения и окружения, истории развития, описанием его личности, ее сильных и слабых сторон, степени развития болезни, жизненных партнеров, и с итоговым синтезом как в лонгитюдной, так и в комплексной (cross-sectional) характеристиках личности служит важнейшим основанием для последующего клинического ведения пациента. Каковы бы ни были утверждения об обратном, ценой за мнимую четкость исследовательских диагнозов (research diagnoses) является утрата общей клинической перспективы. Решения по каталогу подходят для каталогизированных проблем. И наоборот, у психодинамической оценки много общего с методом анализа конкретных случаев, но вследствие дополнительных притязаний используемые в этой оценке техники и методы отличаются от инструментария психиатрического сбора анамнеза и проверки психического статуса.
Однако исследовательские диагнозы действительно позволяют провести сравнение между различными изысканиями и группами пациентов. Можно проверить впечатления, подсказанные общим здравым смыслом. Личности и события можно разместить в пределах известного спектра. Например, в зависимости от нашего жизненного опыта и склада ума мы можем считать жизнь безопасной и надежной — либо же предсказуемой в смысле ожидаемых нами несчастий. «Факты» как таковые не говорят нам, какая же точка зрения «правильная», но обеспечивают дополнительными сведениями, которые следует принимать во внимание. Так, Кесслер и соавторы (Kessler et al., 1995) сообщают, что 60% мужчин и 50% женщин из выборки, отражающей все население США, переживут по крайней мере одно значимое травматическое событие в своей жизни (например, изнасилование, стихийное бедствие, боевые действия, несчастный случай и пр.).
И хотя только у некоторой их части из-за этого возникнет синдром ПТСР (посттравматического стрессового расстройства), ПТСР — расстройство нередкое. Те же авторы обнаружили, что его оценочная распространенность в течение жизни равна 7,8% в репрезентативной выборке по населению США в целом. Более чем треть этих людей не смогут выздороветь даже за много лет. Как и следовало ожидать, обследования групп более высокого риска показывают соответственно более высокие уровни распространенности. Кулка (Kulka, 1990) сообщает, что уровень ПТСР в течение жизни у ветеранов Вьетнамской войны составляет 31%, и это расстройство сохраняется на долгие годы. Энгдаль с соавторами (Engdahl et al., 1991) приводят цифру 50% распространенности ПТСР в течение жизни среди военнопленных Второй мировой. Через пятьдесят лет после возникновения ПТСР 29% людей из данной выборки все еще страдали от этого расстройства. Подобная же картина распространенности, тяжести и длительности заболеваний возникает в отношении небоевых стрессогенных факторов, таких, как стихийные бедствия (Green et al., 1992).
Итак, ПТСР и не редкое, и не краткосрочное расстройство — и в той же мере оно не является четкой диагностической единицей, как того иногда хотелось бы специалистам. Во множестве исследований сообщается о высоком уровне того, что называется «сопутствующей патологией». Например, Бреслау (Breslau, 1991) пишет о том, что 80% страдающих ПТСР обладает и другими расстройствами, в числе которых — депрессия, тревожные состояния, расстройство поведения, злоупотребление алкоголем и наркотическими веществами. Общепопуляционное исследование Кесслера подтвердило, что ПТСР чаще возникает у тех, кто ранее страдал от психического расстройства. И еще чаще ПТСР предшествует другим эпизодам психических нарушений. Современные исследования показывают, что ПТСР как расстройство развивается постепенно, и при этом иногда со временем возникают наркозависимость или серьезная депрессия.
Интерпретация этих данных сложна, поскольку диагностическое различение этих состояний не является четким. Некоторые симптомы депрессии перекрываются с симптомами синдрома ПТСР, другие — с тревожными состояниями. Более того, «преморбидные» мотивации безусловно влияют на частоту того, что человек подвергает себя травматическим событиям, и на уязвимость перед ПТСР.
Как и следовало ожидать, пациенты, направленные на лечение ПТСР, составляют неоднородную группу. Кин и Волф (Keane & Wolf, 1990) обнаружили, что в случайной выборке пациентов, направленных в центр ПТСР, 70% страдают алкогольной зависимостью, 42% — наркотической зависимостью. Распространенность депрессии в течение жизни у них составляет 68%, 25% испытали по крайней мере одно личностное расстройство. Пациенты, которых называют страдающими от последствий травматических событий, демонстрируют целый спектр симптоматики, только один тип которой представляет ПТСР, как оно определено в DSM-IV.
Вклад психоаналитических данных и техники
Техническая процедура, в ходе которой мы пытаемся установить точку контакта во взаимодействии пациент-интервьюер, основана в общем и целом на принципах психоаналитического метода. Психоаналитически-ориентированный эксперт уделяет пристальное внимание особенностям аналитического отношения, зачастую трудно уловимым, и использует знание переноса, чтобы способствовать углублению контакта, что характерно для успешного оценочного интервью. Разумеется, интервьюеру помогает знание о типичном влиянии на личность всякого серьезного травматического события.
С тех пор как посттравматические состояния были описаны впервые, наблюдателей вновь и вновь поражало то, как человека в стрессе и его психический аппарат словно бы сокрушали впечатления от шокирующего или насильственного события. Такой человек зачастую субъективно переживает, будто в его психику вторгается «нечто» («stuff»), и это почти физический удар. Согласно Фрейду (Freud, 1920), именно существование такого рода необработанного «нечто» в психике приводит к повторяющимся снам, характерному последствию травматического события, поскольку психика стремится проработать почти физическое «возбуждение», вновь и вновь воспроизводя как будто незабываемое событие.
Ряд наших более современных психоаналитических теорий развития содержат нечто похожее на это базовое представление более ранних концепций. Бион (Bion, 1962), основываясь на идеях Кляйн (Klein, 1975), описал, каким предположительно образом эмоциональное развитие младенца зависит от психологической помощи матери. Он считал, что аспекты сырого (raw) опыта младенца для него невыносимы. Без внешней помощи младенческая психика способна справляться с этими состояниями, только стремясь убрать их за рамки восприятия, иногда посредством бессознательных фантазий о способности эвакуировать это неусвояемое вещество, как будто оно является физическим продуктом вроде фекалий или мочи. Вовлеченность матери в отношения со своим ребенком позволяет ей обрабатывать психические состояния ребенка посредством заботы о нем и обращения с ним, а также за счет ее отношений с другими.
Насколько мы можем судить, «сырые» переживания младенца могут принимать ужасающий или злокачественный характер. На мой взгляд, похожие чувства наполняют травмированное Эго. Они ставят перед ним задачу проработки, подобную той, с которой младенческое Эго сталкивается в своем развитии. Вначале это смутное, но мощное «нечто» не имеет содержания, но обладает большим потенциалом превращения в персекуторные состояния психики и порождения нарушений и потрясений в дальнейшем. Травмированному, выбитому из колеи человеку чрезвычайно сложно вернуться к тем способам адаптации (adjustment) и к той идентичности, что были у него до травмы. Выбор здесь таков: происходит либо проработка с целью достижения другой организации, либо некое ухудшение состояния личности.
Между посттравматическими ситуациями, утратой объекта и горем существует множество связей и подобий. Однако процесс проработки посттравматических состояний, хотя он и похож некоторым образом на процессы при тяжелой потере, можно считать более трудным. Эго, возможно, менее способно или менее готово справиться с проблемами, которые приносит повреждение устройства всего мира, — чем с теми, которые вызывает утрата объекта. Насильственность определенных травматических ситуаций может чрезвычайно затруднять обретение заново чувства равновесия. Другая проблема, которую вновь и вновь подчеркивает Кляйн, заключается в том, что определенные состояния, которые она называет внутренним преследованием (ранняя форма вины), особенно невыносимы для Эго, которое обычно вынуждено избавляться от них вместо того, чтобы познавать. Один из способов этого достичь — проекция такой ситуации с привлечением внешнего мира и его фигур.
Эти разнообразные особенности означают, что трудно иметь дело с внутренним миром напрямую. Его объектные отношения должны быть экстернализованы. Представление о внутреннем мире основывается на наблюдениях над типичными моделями взаимоотношений между состояниями психики, внешними объектными отношениями и миром снов, воспоминаний и фантазий. Сам переживающий субъект лишь отчасти его замечает, поскольку мы включены в наш внутренний мир, а не просто содержим его. Эти процессы экстернализации могут потерпеть неудачу, и тогда ре-интроецируются ухудшившиеся ситуации. Однако при благоприятных обстоятельствах те же самые процессы могут стать средством проработки нарушения. Внутренние фигуры и тревоги могут испытывать благотворные модификации, если они сталкиваются с ситуациями или объектами, позволяющими проделать постепенную метаболизацию тревог, с которыми невозможно немедленно справиться символически. После травмы, иногда совершенно необъяснимо, дела у человека могут пойти плохо. Это отзвуки воздействия серьезного несчастья на его Эго и внутренний мир.
Оценочное интервью — два случая-иллюстрации
Чтобы проиллюстрировать кое-что из техники психодинамической оценки, а также влияние на относительно здоровую личность случайного травматического события [ее влияние на относительно здоровую личность, пережившую случайное травматическое событие?], я дам подробное описание первого интервью. Вслед за этим я предложу некоторую классификацию других типов пациентов, чтобы дать представление о спектре возможных ситуаций. Целью интервью такого типа, среди прочего, является определение клинической картины, представленной пациентом в поле того знания, которым обладает интервьюер. Установив контакт правильного рода с пациентом, мы получаем возможность произвести оценку его симптоматического состояния и внутреннего мира. Затем мы сможем понять его отношения, которые можно считать носителями процессов проработки, и сформировать некое представление о персональной задаче, стоящей перед пациентом.
Пациент, молодой человек в возрасте слегка за двадцать, проводил отпуск в Мехико и оказался застигнутым серьезным пожаром, где погибли несколько человек, включая некоторых его друзей и знакомых. Пациент смог выбраться из отеля, но знал, что ему чрезвычайно повезло, — еще несколько минут, и он бы тоже погиб. Пожар вызвала плохая электропроводка. Запасные выходы были заблокированы, пожарных вызвали с задержкой, и огонь вышел из-под контроля.
Годом ранее этого несчастного случая пациент также перенес ряд тяжелых утрат, самой прискорбной из которых была смерть отца. Пациент обратился за консультацией через три месяца после пожара, находясь в состоянии едва сдерживаемого горя. Он скучал по отцу и начал испытывать сильные желания быть ребенком, все еще под опекой отца. Он неважно себя чувствовал и до пожара, но после него ощутил депрессию, стал слишком утомляться на работе, легко пугаться и обижаться.
В начале интервью этот высокий, симпатичный юный юрист сказал несколько вещей, которые, на мой взгляд, раскрывали его состояние тревоги. Во-первых, он спросил, нет ли здесь Х., другого врача из нашего отделения, с которым он раньше встречался. Вежливо, хотя и с некоторой неохотой приняв, что будет общаться со мной, кем-то ему незнакомым, он описал себя как человека, который «интересуется, что же на него свалится еще». Это тревожное ожидание того, что может принести будущее, выходило за рамки негативных идей о будущем. Он также непрерывно находился в состоянии телесной готовности и переживал многие обычные событий вокруг себя как настораживающие и затрагивающие его непосредственно. На протяжении нескольких часов после пожара его возили на скорой. Об этом он сказал: «Там было такое напряженное движение, машины едут прямо на тебя со всех сторон, хотя и не быстро, но ты как будто под бомбардировкой. Думаю, из-за этого я очень разнервничался».
Такое перевозбуждение характерно для посттравматических состояний. Состояние угрожающее, но, как правило, лишенное очевидного осмысленного содержания. Пациент испуган — параноидно-шизоидное состояние. Далее на консультации г-н Д. рассказал, что чувствовал себя как зомби, когда был вынужден закончить одну неотложную работу сразу после пожара. Он ощутил себя безжизненным, «отключенным», а затем более беззащитным и подрубленным под корень. В общем и целом в таком настроении он пребывал во время интервью. Вдобавок г-н Д. очень нуждался в ментальном времени и пространстве, чтобы переработать эти события и восстановить свое равновесие.
Следующая часть собеседования с г-ном Д. иллюстрирует один из способов переработки таких событий, а именно, — экстернализацию того, что стало, в результате последствий травмы, тяжелой внутренней ситуацией. Как я говорил выше, это может закончиться неудачей, но может также стать важной частью процесса выздоровления. Когда пациент вернулся к работе через несколько недель после пожара, ему пришлось очень несладко. Г-н Д. рассказал мне, что сначала старший партнер относился к нему с сочувствием и поддержкой, но затем стал высказывать сомнения относительно способностей г-на Д. Развязка наступила в ходе беседы партнера с Д., чтобы тот «взял себя в руки». Подтекстом же ее было — «Вы считаете, что эта работа для Вас?» Хотя г-н Д. осознавал, что его старший партнер тогда паниковал из-за затруднений с проблемным делом и поэтому превратил его в козла отпущения, он все же оставался очень неуверенным в себе.
Это был решающий момент. Г-н Д. достиг дна и подумал, что его дух будет сломлен, если он уволится таким образом. Следующий месяц он все силы посвящал работе. «Я просто стал двумя людьми. Это был единственный возможный способ. Просто иди на работу и работай. Всю свою боль целиком я уносил домой», — сказал он. Стратегия сработала. Дела, которыми он занимался, закончились успешно, и, когда старший партнер его поздравил, г-н Д. предельно устало ответил: «Ну, честно говоря, я подумываю уволиться». Мне он пояснил: «Внешне выглядело так, что я хорошо справляюсь, но в моем личном мире это стоило мне слишком дорого».
Г-н Д. осознавал, что попытка доказать свою состоятельность на работе была, как он выразился, символической. Он отметил, что работал добросовестно, стараясь превзойти свои обычные стандарты. Пройдя этот трудный период, он смог восстановить у себя веру в свои способности и продемонстрировать их старшему партнеру. Успех позволил ему восстановить гордость собой и репутацию в глазах некоторых своих объектов, — у внешнего объекта в случае старшего партнера. Однако восстановление, достигнутое за этот период, было ограниченным, поскольку он не смог восстановить свой внутренний мир — чувствовал себя не намного лучше — и все еще ощущал себя зомби.
Я не сомневался, что все это произошло именно так, как описал пациент. По всей видимости, старший партнер таким образом свалил на него свою неуверенность. Однако я полагал, что эта последовательность событий была разыгрыванием внутренней драмы, происходившей внутри пациента. С этой точки зрения, старший партнер с его сомнениями, требовательностью и бессердечием оказывал влияние на пациента потому, что разыгрывал роль объекта, обладающего этими качествами [и находящемся] в самом пациенте.
Я подумал, что отношения весьма сходного типа были возобновлены на нашем интервью, и на следующем этапе консультации я занялся в том числе некоторыми аспектами отношения г-на Д. ко мне, как оно развивалось в течение этих первых 20–25 минут. Пока что г-н Д. казался замкнутым и обеспокоенным. Выше я упомянул, что в начале собеседования он спросил об Х., одном из членов нашего коллектива, с которым он раньше встречался и с которым ему было комфортно. Несколько раз он, казалось, был готов разрыдаться, но всякий раз превозмогал эмоции и сохранял самообладание. Он охотно сотрудничал в рамках целей интервью, но не более того. Глубоко оно его не затрагивало, и было похоже, что он не вполне откровенен со мной. Собеседование записывалось (его разрешение было получено заранее), но в самом начале мне показалось, что эта запись может быть одной из причин его дискомфорта. Он это отрицал, сказав, что не возражает, раз эта запись будет полезна для исследования. Меня это заявление не убедило, поскольку, среди всего прочего, запись его явно беспокоила.
Именно в этот момент г-н Д. рассказал, что, пытаясь справиться с ситуацией, он стал словно бы двумя людьми: один человек работал и выполнял свои обязанности, другой был «домашним», тем, кто чувствовал боль или что-либо вообще. Тогда я сказал ему, что он, вероятно, ощущал внутри себя близость катастрофы (near-catastrophe), и от этого чувствовал неуверенность и недееспособность. Его метод совладать с этой ситуацией заключался в том, чтобы стать, если можно так выразиться, как бы двумя людьми. И таким же образом, продолжил я, он сегодня рассказывает об утратах — профессионально; чувствам же другого рода, полагаю, отводится иное место, точно так же, как ранее они были предназначены для дома, а не для работы.
Г-н Д. стал защищаться от моей точки зрения – полагаю, особенное затруднение у него вызвала фраза о близости катастрофы. Он ответил, что ему было не так-то легко прийти сюда и обнажить свою душу. Я поинтересовался, не кажется ли ему, что это он говорил о крахе, не внешнем, но внутреннем. Он снова занял защитную позицию; возможно, он ощущал, что я вижу здесь его провал или ситуацию, клеймящую его как потерпевшего крах человека, — а этого состояния он очень боялся. Когда я пояснил, что говорю о его чувствах, а не о фактическом его состоянии, он ответил с совершенно другой интонацией, серьезно и тоскливо, что ощущения ужасные. Затем он расплакался и немного рассказал мне о том, что «на самом деле чувствует».
Он сказал, что чувствует себя подопытным животным. Чтобы поместить эту фразу в контекст, я должен упомянуть, что за несколько дней до нашего собеседования защитники прав животных положили бомбу под машину ученого, который занимался опытами на животных. Эта отсылка в высказывании пациента, а также некоторые невербальные намеки еще больше убедили меня, что, помимо прочего, г-н Д. был очень сердит; его истинные чувства относительно собеседования и характера консультации включали в себя возмущение, словно над ним ставят опыты, как над животным в эксперименте. Тогда я сказал, что выбранный им пример, ощущение себя подопытным животным, совершенно напрямую связан с чем-то насильственным. В данный момент не слишком-то безопасно экспериментировать над животными.
Г-н Д. ответил, что он пришел на исследование, полагая, что это будет полезно другим, кто вынужден будет переживать какие-то тяжелые события в будущем. Вот что он, в принципе, чувствует, сказал он, и это, в принципе, здорово. Но на практике, продолжил он, ему на самом деле трудно чувствовать замешательство и внешнее наблюдение. После короткой, слегка напряженной паузы, я предположил, что он злится, и пациент согласился, сказав: «я сильно противостою». Снова расстроившись, он сказал, что все, что с ним произошло, в конечном итоге заставило его чувствовать, будто он должен извиняться за это, а также за свои реакции, он должен за это заплатить. Он снова упомянул о ситуации со старшим партнером. Я предположил, что в данный момент проблема с партнером была более знакомой, легче объяснимой ситуацией, чем нынешняя. Я сказал, что он сердит и чувствует, что я делаю его беззащитным, заставляю его вспоминать неприятные вещи, ощущать себя несчастным и смущенным, и кроме того — чувствует, что я могу сетовать на эти его потребности и реакции; и все это ощущается им, как будто его заставляют платить.
Казалось, г-н Д. испытал облегчение, он согласился с моими комментариями и сказал, что, по его мнению, так происходит потому, «что этого не видно, это не та рана, которой люди могут сочувствовать, это то, что ты прячешь внутри себя». Затем г-н Д. отметил, что вообще он в данный момент «чувствителен». Он сравнил себя со своей девушкой (не в свою пользу): «Например, мы уходим из гостей, и я говорю: “Знаешь, они как будто немного не в себе, не так ли?”, но она ничего такого не заметила».
Полагаю, этот материал демонстрирует, что г-ну Д. теперь зачастую кажется, будто кто-то, «они», немного не в себе. Иногда «они» более чем немного не в себе. Полагаю, «они» ощущаются как жестокие экспериментаторы над животными, которые наблюдают страдания и причиняют их, а затем обвиняют в этом страдающего. Пациент на некотором уровне боялся «их», и до страшного взрыва было недалеко. Он пояснил, что его рана такова, что ее не видно. Это не только рана в области его осознаваемых чувств, но и поврежденное состояние его внутреннего мира; хотя он может ощущать последствия этого, но не способен непосредственно его воспринимать или описывать. Невидимость этой раны еще более усиливала обиду на пренебрежение со стороны внутренних объектов, которое он ощущал, поскольку чувствовал, что должен постараться выразить ее, а потом ему было неловко за то, что он это сделал.
Мы можем наблюдать постоянное взаимодействие между внутренним состоянием г-на Д., его ожиданиями относительно своих объектов и реальными людьми во внешнем мире. Г-н Д. говорит об этом, когда описывает ситуацию на работе со своим старшим партнером, но она также проживается по отношению ко мне как человеку, проводящему с ним интервью. Есть и еще одна ее версия, где фигурируют «они» — люди, у которых он был в гостях. Старший партнер и я — мы были для него, полагаю, потенциально плохими, опасными объектами. Легко представить, что обнаружение плохого объекта во внешнем мире приносит человеку некое облегчение. Так он находит знакомое лицо в толпе; и его он может признать ответственным за свои невзгоды. Это может оказаться для Эго легче, чем выдерживать беспокойное ощущение неопределенного преследования. Здесь также открывается возможность обработки заново внутренних тревог и их модификации посредством опыта.
Признание г-ном Д. своих потенциально взрывоопасных страха и обиды, менее «правильного» взгляда на интервью, его раскрепостило. Теперь у него временно установились лучшие отношения с интервьюером. В этой более благоприятной атмосфере он смог общаться более свободно и стал рассказывать о пожаре и событиях, к нему относящихся, более эмоционально. Его рассказ стал живописным, и именно в этой фазе собеседования его персональные биографические детали проявились так, что позволили обнаружить некие важные связи.
Г-на Д. шокировали, возмутили и рассердили нерадивость и небрежность, окружавшие пожар. Особенное смятение взывали у него опоздание пожарной бригады и неопытность медиков. Они словно нанесли удар по его воззрениям на должный порядок в том мире, в котором, как ему казалось, он раньше жил. Когда г-н Д. вернулся в свою страну, он разыскал пожарного инспектора, чей практичный и экспертный подход ему очень помог — особенно потому, что этот тот действительно реалистично оценивал на самом деле весьма ограниченные возможности спасти тех, кто погиб от огня (г-н Д. чувствовал вину за то, что не сделал все, чтобы их спасти). Этот офицер также функционировал, полагаю, как важное общее доказательство существования надежных и компетентных людей. Один или два раза, когда г-н Д. описывал смерть тех, кто был физически совсем рядом с ним, его со всей остротой (и не впервые) охватывало понимание, насколько близок он был к тому, чтобы расстаться со своей собственной жизнью.
Выяснилось также, что спасся г-н Д. отнюдь не благодаря счастливой случайности, как казалось на первый взгляд. Через несколько недель после пожара его подробнейшим образом опросил судебный эксперт. Во время этой беседы Д. понял, что, когда он проходил через вестибюль в другую часть гостиницы, там на полу лежал развернутый пожарный шланг. На нашем интервью он сказал: «Я помню, что видел также пожарные шланги, на которые тогда не обратил внимание». Когда г-н Д. поднялся в свой номер, он, что было для него нетипично, рассмотрел план эвакуации при пожаре и проследил, водя пальцем, маршрут эвакуации. Так что когда через полчаса прозвучал сигнал пожарной тревоги, это было словно «ОК, теперь сделай это! Это так странно». Он снова заговорил о долгом общении с судебным экспертом и о том, как через некоторое время после этого, в состоянии задумчивости, «словно в ослепительной вспышке света увидел, что произошло», и тогда он вспомнил, что в вестибюле были развернуты несколько шлангов, и, сказал он, «Я помню, что шутил с другими, мол, знаете ли, это забавно, что вообще здесь происходит?» А затем он подумал, что «у них какие-то проблемы с канализацией или, знаете, не совсем подходящее время, чтобы пылесосить, — в общем, не уделил этому особого внимания, и затем все это совершенно выскочило у меня из головы».
Я поделился с г-ном Д. предположением, что переживания на пожаре он мог ощущать как беспомощность перед нерадивостью родителей, и то, что он искал специалиста по противопожарной безопасности, когда вернулся домой, было попыткой найти кого-то вроде хорошего родителя. Г-н Д. ответил, что это очевидно связано с теми чувствами, которые он испытывал после смерти отца. Теперь я очень кратко подытожу то многое, о чем он затем говорил. Г-н Д. ужасно скучал по отцу и чувствовал, что тот был неким защитником, — которого, как я сказал, я сравнил с пожарным инспектором. Затем выяснилось, что отец тщательнейшим образом соблюдал правила противопожарной безопасности, он всегда настаивал на их соблюдении, на осторожности с огнем, спичками, при самостоятельно выполняемых работах. У детей это вызывало скуку. Без всякой задней мысли пациент сказал мне: «Я никогда не боялся огня, на самом деле он всегда меня восхищал, особенно в фильмах, и костры, знаете, свечи, спички. В Мексике я, знаете, первый раз увидел, как он пожирает вещи, как быстро он может все уничтожать».
В этот момент консультации г-н Д. снова стал более подозрительно относиться к моим попыткам установления связей. Его прежние отчужденность и настороженность вернулись. Он также сказал мне теперь, что можно зайти слишком далеко в поисках смысла происходящего. Он выразился так: «Каково глубинное значение всего этого для меня? Может, быть, его и нет». Казалось, он не хочет этого знать. Тогда я поставил вопрос ребром: почему его отец так заботился о безопасности? Г-н Д. перебрал ряд очевидных ответов, большинство которых, полагаю, были задуманы так, чтобы мы не продвинулись дальше. Наконец я привел факт, который знал из другого источника — его отец страдал от депрессии. Этот надежный, глубоко значимый, но тревожный отец впал в депрессию, и у него возникло беспокойство, что он навредит некоторым людям. Он прошел медикаментозное лечение, и довольно успешное. Пациент чувствовал, что его отец, прямолинейный, относительно простодушный человек ощущал себя агрессивным (belligerent), — и г-н Д. не знал, что с этим делать.
В заключительной части этого долгого интервью г-н Д. отметил, что, по его ощущениям, худшее уже миновало, что интервью его взбудоражило, и он несколько сомневается в том, что необходимо или полезно лучше во всем разобраться. Он решил, что ему не нужно никакое дальнейшее лечение. Способности его Эго были достаточны, чтобы он мог продолжить работу над тем, что всколыхнули в нем события прошедших лет, и, может быть, он был прав, приняв такое решение.
Какую роль играло стремление г-на Д. к саморазрушению в том, что он как будто проигнорировал признаки опасности в вестибюле гостиницы? Опять же, у меня сложилось впечатление, что оно не было здесь существенным фактором, а также не играло значимой роли в его личности, — поскольку оно уравновешивалось тем, что он отследил маршрут эвакуации. Среди прочего это означало, что его попытки справиться с тем, как на него повлиял пожар, были относительно свободны от осложнений, — так же, как вследствие хороших в своей основе чувств по отношению к утраченному объекту его скорбь об отце была болезненным, но конструктивным процессом.
У г-на Д. травма вызвала нарушение (disturbance), тогда как в других случаях нарушение вызывает травму. Такие ситуации отнюдь не являются редкими. Они очевидно усложняют для личности задачу проработки последствий. Как при всяком травматическом событии, человек должен справиться с утратами, с другими непосредственно разрушительными следствиями травматических событий, и переориентировать личную историю, которая теперь содержит события, выбивающиеся из общего потока, — но перед ним также стоит задача выдержать вину и ответственность за стремление к травме или за ее последствия. Кроме того, исходная внутренняя ситуация, для которой травма, к которой человек стремился, могла быть желанным решением или эвакуацией, обычно остается неизменной, а иногда — ухудшается.
Эти ситуации по ходу развития могут начать напоминать современные версии греческих трагедий, устраиваемых безжалостными богами. Сталкиваясь с ними вновь и вновь у своих пациентов, Фрейд переживал благоговейный ужас. Именно для того, чтобы объяснить эти мощные, неожиданные связи и мотивы, он ввел понятия бессознательного чувства вины, потребности в наказании и процессов навязчивого повторения. Выдерживать тревоги некоторых видов в Эго может быть очень тяжело. Стремление причинить себе некий страшный ущерб возникает вследствие потребности вывести наружу то, что находится внутри, провоцируя или осуществляя его так, чтобы оно стало событием – тем, что произошло на самом деле.
Положение с пациентом, которого я буду называть г-н Г., относилось к таким случаям. В момент обращения за консультацией г-ну Г., весьма разумному и вдумчивому мужчине, неженатому, было под 40. Начиная практически с 20-тилетнего возраста, он выбирал для себя очень опасные занятия, — хотя всегда такие, где возможны были продуманность действий и контроль за происходящим. Он был профессиональным солдатом и неоднократно выполнял очень сложные задания. Затем он занялся чрезвычайно опасным высокоскоростным спортом, и после ряда рискованных ситуаций в конечном итоге попал в ужасную аварию, при которой возник пожар. В этой аварии он получил серьезные ожоги, ряд инвалидизирующих травм, и потерял зрение. Передвигался он теперь только с трудом. До аварии он осознавал, что его что-то внутри толкает искать все более и более сложные и опасные ситуации. Он знал, сказал он, что рано или поздно этим все и закончится. «У меня такое ощущение, будто я желал своей смерти, да вот только мне не повезло, — если вы понимаете, о чем я».
В начале консультации казалось, что он удивительно непринужденно себя чувствует в совершенно незнакомом ему месте, учитывая степень его физической уязвимости. Через некоторое время я пришел к мысли, что эта позиция неуязвимости и смелости должна была вызывать у собеседника изумление им, возможно, восхищение отсутствием у Г. более обычных реакций тревоги или страха. Также его интеллигентная, зачастую насмешливая установка странным образом успокаивала и иногда очаровывала.
Установка отважного реализма была для него важна. «Если вы не можете платить цену, то вы и не играете. Согласны?» Было ясно, что всякое выражение сожаления или слабости является угрозой его закономерно шаткой способности выдерживать свое трудное положение. Когда я поделился с ним предположением, что его, возможно, пугает эта незнакомая ситуация, он улыбнулся. Он считает, что люди используют слово «пугает» слишком легко. Он знает, что значит бояться, и по сравнению с этим слепому оказаться на незнакомой улице — это ерунда. Ведь что может случиться-то? Раздражает его чувство фрустрации, словно он вернулся в детство; а также то, что люди относятся к нему как к ребенку. Через некоторое время я отметил, что для детства характерна отнюдь не только фрустрация; большинство детей боятся потеряться. Г-н Г. быстро сообразил и спросил, имею ли я в виду, что он боится бояться. Втянувшись в интервью, он начал рассказывать о своей истории.
Сначала он сказал, что, хотя сейчас не чувствует никакой боли, но «ощущает такую нервозность, как перед уколом». Г-н Г. родился и вырос в Южной Австралии, где его воспитала мать, посвятившая себя заботе о нем и двух старших детях — его сестре и брате. Отец, о котором он мало что знал, оставил дом, когда мать находилась на позднем сроке беременности Г. Детей отправили в интернат в Северной Австралии, и семейная жизнь была ограничена тремя каникулами в год. У г-на Г. было одно яркое воспоминание, относящееся к тому времени, когда ему было примерно десять лет. Он играл в солдатиков, представляя себя солдатом, как вдруг его мать расстроилась и встревоженно спросила: ведь он не хочет быть солдатом, не так ли? «Потому что они заберут тебя, и ты будешь ранен». Через несколько лет его старший брат был убит в дорожно-транспортном происшествии. Г-н Г. стал для матери еще более важен. Он хорошо учился и в возрасте слегка за двадцать стал инженером-строителем, перед ним открывалась хорошая карьера. В это время его мать серьезно заболела и через несколько месяцев умерла. Г-н Г. помнил, что через несколько месяцев после ее смерти ему было «скучно», будущее казалось ему бессмысленным, и теперь, когда матери уже не было в живых, ничто не удерживало его от того, чтобы пойти в солдаты. С годами он стремился ко все более и более рискованным ситуациям.
Г-н Г. ярко передал чувства, вызванные болезнью и смертью матери. Он помнит, что был высоким и держался прямо. Хотя мать так гордилась им, но он не смог ее спасти. Когда г-н Г. подчеркивал ее боль и страдание, меня больше поразило то, как ему трудно осознать свои собственные чувства утраты и гнев на то, что мать оставила его. В конце концов, далее всю свою жизнь он вновь и вновь подвергал этого высокого, прямого человека просчитанному риску смерти или тяжелой травмы. Я также размышлял о том, какой эффект произвел уход отца на отношение г-на Г. к своей мужественности. Отец оставил его с тем, что могло ощущаться как единоличное обладание матерью — но с досадным сопутствующим обстоятельством, единоличной ответственностью. Безусловно, г-н Г. нереалистично верил в свою психологическую неуязвимость, и эта вера, не исключаю, еще более была укреплена в качестве решения долгими семестрами пребывания в интернате, когда он был оторван от семейной жизни. Одним из последствий смерти брата стало то, что исчез человек, который мог бы разделить с ним это бремя.
Я подумал, что г-н Г. реагировал на некие мощные внутренние детские тревоги, связанные со страхом перед собственными и материнскими депрессивными тревогами и ненавистью к ним. Он полностью себя сломал, буквально превратив себя из мощной взрослой фигуры, которой казался, в человека со множеством физических ограничений и детских потребностей. Хотя можно считать такое объяснение мотивации и характера г-на Г. всего лишь правдоподобной и причудливой реконструкцией, но я думаю, что не ошибаюсь. Г-н Г. и сам знал, что реагировал на события своей жизни, хотя и не представлял, в какой степени. Что интересно, он, судя по всему, был не против инсайта, ответственности или самопознания. Однако та сторона его личности, что вновь и вновь толкала его к потенциально губительным ситуациям, была мотивирована бешеным страхом перед тем, что он мог бы ощутить, — и ненавистью к этому. Закон возмездия, «око за око», управлял главными периодами его жизни, и его понимание в основном было пониманием бессильного свидетеля.
На оценочных интервью можно встретить множество других типов людей и проблем. Травматическое событие может обладать некой особой значимостью для человека, который его испытал. У многих людей некоторые области личности частично бездействуют, частично отщеплены от главного русла их жизни. Некоего рода соответствие между характером травматического события и отщепленными аспектами личности часто означает, что человек не сможет заново приспособиться, если не отработает заново те тревоги, которые ранее были выведены из игры. Их необходимо определить в ходе оценки.
Другие пациенты испытывают чувство ущерба, ощущение, что их обижают. Даже когда к ним действительно плохо относятся, зачастую трудно при этом почувствовать искреннюю или спонтанную симпатию. Вместо этого царит атмосфера принуждения, когда интервьюер чувствует, что его «неправильная» реакция вызовет гораздо более персекуторный или параноидный отклик. Некоторых интервьюеров побуждают согласиться, что к пациенту плохо относились, что, например, все мужчины сволочи, или что при другом, менее «травмирующем» отношении, теперь или в прошлом, пациент не был бы столь тяжелым или столь расстроенным. Для таких ситуаций диагностическим является ощущение, что тебя подводят, подталкивают или тонко шантажируют, побуждая занять позицию за или против чего-то. Это сложные ситуации, и они требуют от интервьюера нелегкого сочетания восприимчивости, открытости, терпимости и твердости, чтобы клиническая встреча с пациентом имела продуктивный результат. Многие из этих процессов обсуждаются далее в главе пятой.
Выводы
Цели психоаналитически-ориентированной оценки пациентов, страдающих от последствий тяжелых травматических событий, отчасти совпадают с целями традиционного анализа конкретных случаев в наилучшей практике общей психиатрии. Добавляется к этому выраженное стремление понять на глубинном уровне событие, как оно произошло, его воздействие, а также внутреннюю ситуацию пациента. Сюда относится также представление о том, насколько важны бессознательная фантазия и период детства. Чтобы достичь такого понимания, необходимо работать с пациентом в значимой точке контакта и прослеживать его развитие в ходе собеседования.
В данной главе я больше подразумевал, чем описывал техники психодинамической оценки, в том числе опросы относительно снов и ранних воспоминаний и другие способы построения картины личности пациента, его затруднений и отношений. Милтон (Milton, 1997) излагает более обстоятельный подход к общему психодинамическому оценочному интервью, и, разумеется, множество таких же целей и техник применимы в специализированной оценке пациентов, которых называют страдающими от последствий травмы. Однако есть в нем и некоторые отличительные черты. Травмированный человек может не считать себя «пациентом» (см. четвертую главу). Также одно из воздействий существенной травмы на Эго заключается в потере способности обрабатывать значимые события, — а это, разумеется, одна из наиболее важных эмоциональных задач, с которыми травмированное Эго должно справиться, чтобы восстановиться. А значит, возникает необходимость новой ориентации в жизни, которая бы учитывала значимость и влияние переживаемого нарушения. Некоторая проработка, обязательно следующая за травматическим эпизодом, будет происходить посредством экстернализации нарушенных внутренних объектных отношений и последующей ре-интроекции конструктивных откликов внешних объектов. Когда это происходит, может развиться более символическое функционирование, могут упрочиться более благоприятные внутренние объекты, и эти достижения могут в конечном итоге оказаться связанными с возникновением личного осмысления. На оценочном интервью одно из ключевых умозаключений касается способности человека обрабатывать нарушение таким образом — поскольку именно так можно избавиться от призраков.
Перевод З. Баблояна.
Научная редакция И.Ю. Романова.
Библиография
Bion, W. R. (1962) Learning from Experience, London: Heinemann.
Breslau, N.; Davis, G. C.; Andreski, P. and Petersen, E. (1991) ‘Traumatic events and post-traumatic stress disorder in an urban population of young adults’, Arch. Gen. Psych., Vol. 48: 216–22.
Engdahl, B.; Speed, N.; Eberly, R. and Schwartz, J. (1991) ‘Co-morbidity of psychiatric disorders and personality profiles of American World War II prisoners of war’, J. Nerv. Ment. Dis., 179: 181–7.
Freud, S. (1920) ‘Beyond the Pleasure Principle’, S. E., 18: 1–64.
Green, B. L.; Lindy, J. D.; Grace, M. C. and Leonard, A. C. (1992) ‘Chronic post-traumatic stress disorder and diagnostic co-morbidity in a disaster sample’, J. Nerv. Ment. Dis., 180: 760–6.
Keane, T. and Wolf, J. (1990) ‘Co-morbidity in post-traumatic stress disorder: an analysis of community and clinical studies’, J. Appl. Soc. Psychol., 20: 1776–88.
Kessler R. C.; Sonnega, A.; Bromet, E. and Hughes, M. (1995) ‘Post-traumatic stress disorder in the National Co-morbidity Survey’, Arch. Gen. Psych., Vol. 52: 1048–60.
Klein, M. (1975) Love, Guilt and Reparation and other works (1921–45), London: Hogarth.
Kulka, R.; Schlenger, W.; Fairbank, J.; Hough, R.; Jordan, B.; Marmar, C. and Weis. D (1990) Trauma and the Vietnam War Generation, New York: Brunel/Mazel.
Menninger, K. (1959) ‘The psychiatric diagnosis’, Bull. Menn. Clin., 23: 226–40.
Milton, J. (1997) ‘Why assess? Psychoanalytical psychotherapy in the NHS’, Psychoanalytic Psychotherapy, 11 (1): 47–58.