Этика и разыгрывание[1]
Бетти Джозеф
Эта статья посвящена точкам соприкосновения (meeting-ground) этики и аналитической техники, в частности, этичного и неэтичного поведения и разыгрывания со стороны аналитика. Я полагаю, что некоторое разыгрывание в отношениях с пациентом неизбежно. Нас трогает, волнует, раздражает, очаровывает то, что мы видим или слышим, и тогда, когда мы не осознаем эти чувства, нас тянет их проживать, разыгрывать. Это поднимает такие вопросы, как: когда незначительное разыгрывание является вопросом нормальной техники? а когда оно является настоящей технической ошибкой? когда это уже не просто техническая, а этическая проблема? Или, как обозначил это Gabbard (Gabbard and Lester 1995), когда пересечение границ становится нарушением границ? Это предполагает обширный спектр, на одном конце которого мы имеем повседневное незначительное разыгрывание аналитиком в сессии, а на другом — вопиюще неэтичное поведение, такое как сексуальные отношения между аналитиком и пациентом, серьезные финансовые нарушения и тому подобное. Последние легко признать неэтичными, но внутри этого спектра располагается огромная серая зона, что приводит к таким вопросам, как: когда обычное разыгрывание соскальзывает к неэтичному поведению или превращается в него? На эти вопросы, по моему мнению, невозможно ответить, их можно только исследовать.
История вопроса хорошо знакома. Она берет свое начало с рассмотрения Фрейдом того, что пациент приносит в терапию, аспектов поведения, которые он вначале считал техническим препятствием; позже он увидел неизбежность того, что пациент переносит в отношения с аналитиком старые паттерны поведения и взаимоотношений; затем увидел, что это даже полезно, и в конце концов, что это основной инструмент в понимании и лечении. Но другая сторона отношений, то, что аналитик приносит в терапию, была более сложной. Идея и сам термин — контрперенос — впервые ясно появились в работе Фрейда в 1915 году, в статье «Заметки о любви в переносе», само слово «контр-перенос» встречается в его текстах лишь в нескольких местах. Именно в этой статье он высказывает предположение, что единственные серьезные трудности, с которыми он (аналитик) вынужден столкнуться, заключаются в обращении с переносом. Далее он описывает трудности, которые имеет в виду, — он представляет себе ситуацию, в которой молодой неженатый врач лечит пациентку — вовлекаясь в некие эротические отношения с пациенткой. Он показывает, что пациентка убеждена, будто влюблена в терапевта, и пытается повлиять на его отношение и поведение так, чтобы оно соответствовало её убеждению. Он описывает риск для терапевта оказаться втянутым в некие отношения, в которых его способность к суждению ухудшается, и он верит в реальность и зрелость любви пациентки и своей собственной, чувствует себя польщенным и демонстрирует это своим откликом или оказывается втянутым в реальное сексуальное поведение с ней.
С самого начала своей аналитической работы Фрейд обсуждал важность для аналитика оставаться, как он называл это, «нейтральным», будучи как зеркало, отражающее пациенту то, что в нем происходит. Он добавляет: «по моему мнению, поэтому нам не следует отказываться от нейтральности по отношению к пациенту, которую мы приобретаем путем удержания контр-переноса под контролем» (Фрейд 1915, стр. 164). Невозможность нейтральности много обсуждалась и об этом много написано, но с нашей точки зрения интересным является представление об удержании под контролем контрпереноса (keeping in check). По-видимому, Фрейд под контролем подразумевал предотвращение возникновения у аналитика идей, импульсов и чувств. Я думаю, что сегодня мы скорее бы сделали акцент на удержании контроля над импульсами и чувствами аналитика, чем на попытке избавиться от них и стать нейтральным. Я полагаю, что этот непрерывный контроль (мониторинг), делающий нас более осведомленными в отношении того, что в нас возникает и подталкивает к разыгрыванию, является фундаментальным для большей части прогресса, достигнутого в аналитической технике за последние десятилетия, и, будем надеяться, предотвращает развитие незначительных технических ошибок в фактическое неэтичное поведение или приближенное к нему. Однако у меня сложилось впечатление, что даже то, что я описываю, как «удержание контроля над» (keeping a check on) чувствами само по себе может быть неверно использовано и вести к неэтичному поведению, что я и намерена обсудить позднее.
Для дальнейшего рассмотрения этих вопросов я хотела бы ознакомить вас с фрагментом супервизии работы молодого аналитика.
Г-жа А., женщина с глубокими нарушениями, в первые недели лечения приносит материал, в котором описывает и повторяет снова и снова очень подробный материал сексуального содержания о своей мастурбации, о своих фантазиях и ярком анальном поведении и т. п., как будто без тени смущения или стыда. Супервизируемая сообщила, что не только казалось странным слышать, как некто настолько откровенно говорит практически с незнакомцем, но это было довольно отвратительно слушать. Но она, супервизируемая, продолжала спокойно слушать и пыталась понять происходящее. Постепенно она начала ощущать, что важно было сфокусироваться на том, как предоставлялся материал, и на том эффекте, который он мог бы оказать на аналитика, как будто бы предполагалось возбудить некий интерес, отвращение и беспокойство у аналитика и таким образом привлечь её к пациентке. Какие-либо попытки понять причину этого или возможное значение деталей казались довольно преждевременными на этом этапе терапии, но если бы аналитик была неспособной слушать и отмечать отвращение, возможность исследовать это позже в терапии могла бы закрыться для нее.
Аналитик могла бы отреагировать, не только осознавая и контейнируя свое отвращение, но и интерпретируя так, чтобы указать на него — например, своим тоном или способом формулировки интерпретации. Если аналитик обеспокоен тем, что приносит пациент, или отношением пациента, не осознавая этого, то он/она, скорее всего, будут отыгрывать на сессии. Если аналитик способен заметить и обработать переживание, то в таком случае оно может быть наиболее полезным инструментом в понимании происходящего в отношениях — например, сколько беспокойства привнесено его собственной личностью и заботами, и насколько и каким образом патологией самого пациента или его потребностью сообщить нечто аналитику. Однако даже если аналитик способен осознавать происходящее в нем, этот процесс сам по себе может искажаться. Возьмем простой пример: аналитик может осознавать свою настолько сильную обеспокоенность очевидной жестокостью или фактическим извращением (перверсией) пациента, что может оправдывать для себя решительную демонстрацию своих чувств пациенту. Как только аналитик оказывается захваченным этим, его видение размывается и более аналитический подход чрезвычайно затрудняется. Но также случается и противоположное. В супервизируемом случае молодого аналитика, описанном мною ранее, аналитик могла быть настолько остерегаться осуждения со своей стороны, что, когда пациентка попыталась спроецировать в нее беспокойство или отвращение, это бы осталось незамеченным, и возможность того, что это привело бы к дальнейшему пониманию, была бы потеряна.
Этот пример и подобные рассмотрения поднимают тему наших оценочных суждений. Мы обречены (are bound to) делать их, они являются самим остовом нашей личности, они влияют на то, как мы слушаем и слышим материал наших пациентов, обижает ли это, идет ли в разрез с тем, что нами ощущается правильным, или кажется нам надлежащим и «хорошим». Иногда аналитик не знает, что сделал некоторое подобное суждение, которое привело к тому, что он оказался захвачен разыгрыванием посредством интерпретации, до тех пор, пока он не услышит, как его собственный голос становится жестким, критичным или звучащим как Супер-Эго. Тогда он может понять, что он, в некотором смысле, не только выражает свое собственное отношение, но и пытается повлиять на пациента, чтобы тот чувствовал или действовал определенным образом. Это подводит нас к тому, что может быть сутью вопроса. Когда мы думаем о взаимосвязи между техническими ошибками и неэтичным поведением, мы обязательно рассматриваем цели аналитика, сознательные и бессознательные, его/её мотивацию — например, насколько он пытается повлиять на пациента, как бы тонко он это ни делал, чтобы тот думал или действовал желательным, с точки зрения аналитика, образом? Несомненно, главное отличие психоаналитической техники состоит в том, что мы работаем, чтобы помочь пациенту найти свою собственную психику (свою душу), избегая внушения настолько, насколько мы можем; зная, что мы никогда не сможем в полной мере избежать этого, но все время пытаясь наблюдать, на что мы нацелены и как наши пациенты слышат и понимают то, что мы говорим.
Я приведу довольно прямолинейный пример из анализа пациентки–подростка, которая по различным причинам посещала анализ только четыре раза в неделю. Оканчивая школу, при переходе в колледж, она решила, что хочет приходить только три раза в неделю, по-разному объясняя свое решение. Я попыталась показать ей, что, как я думаю, происходит, и ясно дала знать, что сохраняю за ней четыре сессии в неделю, но если она решит не приходить по вторникам, это должно быть её решением. (Её родители, на которых лежала ответственность по оплате, толерантно отнеслись к этому, и, по всей видимости, также сказали ей самостоятельно принимать решение.) В подобной ситуации можно иметь сильное искушение интерпретировать пациентке, нацеливаясь, сознательно или нет, на вталкивание в нее чувства вины по поводу отказа приходить, и таким образом скорее влиять на нее, чем пытаться оставаться беспристрастным и понимать конфликты, которые она приносит. Есть альтернатива: можно избежать столкновения с конфликтами пациентки, и таким образом, возможно, с её злостью и враждебностью, пытаясь убедить себя, что это лишь здоровая борьба подростка за независимость. Действия пациентки по сокращению количества сессий были по большей части выражением её потребности сбежать, аспектом ее глубоко укорененных клаустрофобических тревог, что ее объект будет ее принуждать, загонит в ловушку или захватит. В её психике я и анализ стали источником давления, практически ловушкой.
В подобной ситуации, если бы даже мои интерпретации действительно имели оттенок давления на пациентку, принуждающего ее приходить по вторникам, мы бы не назвали это неэтичным. Мы бы видели разыгрывание аналитика на более доброкачественном крае этого спектра. В отличие от этого, если аналитик пытается навязать пациенту время, большее (как он знает), чем было бы полезно или оправдано, потому что могут возникнуть трудности с заменой пациентки в том случае, если она уходит, — тогда мы приближаемся к неэтичному краю этого спектра. Некоторые разыгрывания, некоторые отыгрывания в переносе являются более или менее неизбежными, но каким бы ни было их значение, большим или меньшим, мы должны рассматривать вопрос о лежащей в их основе мотивации. Нам всем не нравится переживать беспокойство, когда нашим защитам брошен вызов или затронута наша патология. Поэтому мы можем легко уклоняться от того, чтобы замечать нечто, происходящее в пациенте или его материале, и втянуться в соответствующее интерпретирование для того, чтобы защитить себя от некоторых нежелательных реакций со стороны пациента. Наши собственные защиты не только ослепляют нас, но и заставляют нас действовать. Но, как уже отмечалось, мы можем не знать, что чувствуем враждебность или сыты по горло пациентом, до тех пор, пока не обнаружим оттенок сарказма в нашей интерпретации; или можем не осознавать, что слишком идентифицировались с пациентом и его точкой зрения, пока не услышим по своим репликам, что оказались немного слишком «понимающими».
Если мы продвинемся немного дальше по спектру в сторону более грубых примеров неэтичного поведения, то роль наших бессознательных защит, импульсов и мотивов становится все более очевидной, хотя часто ее трудно оценить. Повышение гонорара: делаем ли мы это, исходя из разумного ощущения способности пациента платить, некого осознания своей собственной ценности и своих финансовых потребностей? Или в какой момент реальная жадность или ощущение власти со стороны аналитика одерживают верх? Была ли я вправе ожидать от родителей оплаты за четыре сессии, когда моя пациентка–подросток приходила только три раза в неделю? Но обратное также проблематично: боимся ли мы поднимать вопрос об увеличении оплаты с пациентами из-за страха показаться слишком требовательными, или расстроить пациента, или вызвать гнев или негодование? Если аналитик беспрекословно позволяет себе получать слишком низкий гонорар, это может быть разыгрыванием его собственного бессознательного взгляда на ценность своей работы или его сомнений по поводу психоанализа. С другой точки зрения, не потому ли он принимает слишком низкую оплату от пациента, что не в силах признать и оспорить потребность пациента продолжать обесценивать работу, считать ее едва ли достойной оплаты? Если аналитик не поднимает гонорар, это может маскироваться щедростью — мотивация на любом конце ошибочная, но на одном конце она может быть ложно оправданной, а на другом расценена как неэтическая.
Сейчас я бы хотела вернуться к статье Фрейда о любви в переносе. Я упоминала, что он описывает, как аналитик, вовлеченный в сексуальные отношения с пациенткой, будет относиться к своей собственной вовлеченности и заявлениям пациентки о её любви и привязанности, как если бы это были настоящие зрелые здоровые отношения любви. Таким образом аналитик избегает видения, что изменившиеся отношения разрушают возможность оказания помощи пациентке, за которой та обратилась, разрушают анализ как таковой и создают хаос в семейных отношениях пациентки. И однако это называется любовью. В таком случае аналитику часто удается убедить себя, что его поведение не было неэтичным, например, что это действительно был случай зрелой и здоровой любви с обеих сторон, как его, так и пациентки; или что конкретно в этом случае пациентка была очень уязвимой и отчаянно нуждалась в помощи и что его поведение было просто попыткой спасти её.
Но между таким очевидно неэтичным поведением и обычными техническими трудностями мы можем выделить следующий аспект, едва ли упоминавшийся ранее, а именно тему соблазнения и соблазнительности (seduction and seductiveness). В рассмотренном только что нами примере, конечно, оправдана некоторая истеричность пациентки и то, что она соблазняет или пытается соблазнять манерой речи и поведения. Это не только прерогатива пациентки, но если это составляет ее личность, то мы ожидаем, что все это войдет в отношения с аналитиком, будет частью самой сути переноса. На что мы надеемся, так это на то, что аналитик окажется восприимчивым к тому, что происходит, например, он сможет почувствовать себя немного польщенным, или взволнованным, или даже испытать неприязнь к тому, что в нем возбуждают или в него проецируют, и сможет отметить это в себе и использовать для понимания в противоположность фактическому проживанию этого. Это может быть довольно сложно, но я думаю, что более коварная проблема порождается бессознательной потребностью аналитика соблазнять, его собственными защитными потребностями. Я подразумеваю бессознательную потребность аналитика не просто нравиться пациентке, но соответствовать (to fit in with) патологии пациентки, избегая тем самым столкновения с проблемами, которые могут вызвать трудности или тревоги пациентки, и она потом, скорее всего, будет реагировать беспокоящим аналитика образом.
«Оксфордский словарь английского языка»раскрывает смысл слова «соблазнять» через такие понятия, как «вводить в заблуждение» (lead astray), «обманывать» (beguile). Вероятно, всякая техника, не основанная подлинно на помощи пациенту обрести инсайт посредством интерпретаций, имеет склонность соблазнять, обманывать. На простейшем уровне существует некая уступка, ради того, чтобы избежать конфликта; и обычно в таком избегании конфликта утрачивается шанс дальнейшего понимания. Приведу очень простой пример.
Пациент говорит мне, что не сможет ходить на анализ на неделе, которая последует непосредственно за моим возвращением из летнего отпуска, поскольку должен быть за границей в связи с рабочей необходимостью. В том, как он говорил об этом, я заметила определенную расплывчатую гладкость, словно не было потребности в каких-либо деталях, а скорее должно было восприниматься как нечто должное между нами, что он время от времени должен быть за границей, и я приму это без дальнейшего обдумывания. Здесь можно ощутить оказываемое на меня давление казаться и быть здравомыслящей и давление избегать проблем и трудностей, просто принимая это и оставаясь спокойной. На что-то из этого я указала пациенту, и постепенно проявилось, что на самом деле он мог бы вернуться к анализу в начале недели на пару дней, поскольку фактически должен быть по работе за границей с середины недели, но хочет сохранить начало той недели для выходных. Выбор, конечно, остается за ним. Но, вскрывая ситуацию, мы можем отчасти видеть уклончивость пациента, то, что ему трудно честно заявить о своем решении и выдержать некоторую вину по поводу этого. Мы также можем отчасти видеть, как он воспринимает меня и мое отношение к его желанию не приходить, — как фигуру не просто критическую, но также как разочарованную, контролирующую и собственническую, желающую, чтобы он ходил на анализ. Такого рода понимание и его связь в целом со внутренним миром пациента, конечно, были бы потеряны, если бы аналитик, вступив в сговор с пациентом, уклонилась бы от того, чтобы обратить внимание на тон, которым была дана информация, и, как следствие, избежала бы анализа этого тона.
Если посмотреть на историю развития психоанализа, то можно увидеть ряд техник или аспектов техники, которые основывались на помощи пациенту посредством иных, чем интерпретация, методов, и я подозреваю, что они сами по себе были бессознательно соблазнительными, как, например, активное поощрение регрессии. Такие техники ведут не только к большой зависимости со стороны пациента, но и к тайному ощущению власти, важности и хорошести у аналитика. Они часто оправдывались представлением о том, что в прошлом у пациента никогда не было хороших отношений, а аналитик верит, что таким образом он может возместить этот предполагаемый дефицит. Я предполагаю, что такие техники, скорее всего, ведут к расщеплению, с идеализацией аналитика с одной стороны, и очернением важных людей во внешней жизни пациента и его родителей в прошлом с другой стороны. Это не может помочь пациенту обнаружить свои сомнения и критику в адрес его объектов, реальных или предполагаемых; это не может помочь ему встретиться и справиться с разочарованием и не обеспечивает ему возможности использовать то, что реально доступно, с его хорошими, ограниченными или даже плохими аспектами.
Я указывала ранее на то, как наше понимание вездесущей природы контрпереноса и невозможности нейтральности привело также к областям злоупотреблений: например, техникам, в большей или меньшей степени использующим саморазоблачение (self-revelation), когда аналитик делится с пациентом идеями или чувствами, которые к нему приходят в течение сессии. Я думаю, это служит очень соблазнительной цели для аналитика и пациента, что они имеют общие идеи и одинаково смотрят на положение дел. В их наиболее грубой форме, но, подозреваю, до некоторой степени во всех техниках подобного рода, это дает возможность обоим членам пары избегать реальных проблем различия между пациентом и аналитиком, между тем, кто пришел за помощью, и человеком с профессиональными знаниями. Когда это отрицается, даже если только отчасти, болезненные проблемы дифференциации (различения) могут также отрицаться — как, например, то, что родители отличаются от детей. Соперничество, конкуренция, зависть пациента, все это до некоторой степени может обходиться; как и необходимость для аналитика столкнуться с этими трудностями и сопутствующим волнением пациента.
Другими словами, будучи столь же важной, как реальное или близкое к этому сексуальное соблазнение в работе аналитика, — соблазнительность вездесуща. Со стороны пациента она может быть частью его жизни или характера, у аналитика, с его стороны, порождается его собственными потребностями и тревогами и требует постоянной бдительности и инсайта (понимания). Мы видим ее в том, как справляемся с более негативными чувствами, втягиваясь в собственные уклонения или уклонения пациента, и таким образом не вполне признавая то, что происходит; или мы оказываемся бессознательно втянутыми в садомазохистское поведение вербально или в своем отношении к пациенту. Соблазнительность проникает в то, как мы говорим, в тон голоса, который мы используем, если не контролируем это (check on). Наш голос может звучать мягко или радостно, или же мы обнаруживаем, что смеемся над шутками, и сознательно или нет, все это должно поддерживать комфортную атмосферу между пациентом и аналитиком. Это самый край скользкого склона, ведущего к реальному неэтичному отыгрыванию.
Перевод Малышко И.
Редакция перевода И.Ю. Романова, З. Бабояна.
Литература:
Фрейд З. (1915): Заметки о любви в переносе.
Gabbard,
G.O. & Lester, E.P. (1995): Boundaries and Boundary Violations in
Psychoanalysis. New York: Basic Books
[1] Joseph, B. (2003) Ethics and Enactment. Bulletin EPA 57: 147–153.